二、检查及诊断

甲状腺疾病中最常见的一种是甲状腺结节，一般起病隐匿，临床无明显症状，多数患者是在无意中发现的，因此对甲状腺结节性病变特别是甲状腺恶性肿瘤能够早发现、早诊断、早治疗是十分重要的。外科手术治疗甲状腺疾病应用领域很广泛，其重要依据是外科定性诊断。如果手术方法和依据不正确，不仅会影响术后的恢复，还会对患者造成严重伤害。因此，对于甲状腺疾病术前的查体、检查、诊断和判断至关重要。

（一）影像学检查及诊断

目前，影像学检查是诊断甲状腺疾病最主要的方法之一，诊断甲状腺疾病的常用影像学方法包括B超、放射性核素显像、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及影像引导下细针穿刺活检。常规方法的合理应用及新技术的发展和临床应用，极大地提高了甲状腺疾病的检出率和定性的准确率。

1.超声检查

超声诊断甲状腺肿块，不仅能显示甲状腺大小、形态和内部结构，还可确定肿块位置，判断肿块是单发还是多发、单侧还是双侧，还能正确提示其物理性，帮助定性诊断。利用B超检查能够精准判断甲状腺出现肿大的囊实性，并可以观察甲状腺肿大的具体情况，如位置、数量、大小等，以及颈部是否存在肿大的淋巴结，这对判断甲状腺肿物是良性还是恶性具有重要意义。李晓豫等研究发现，应用高频彩色多普勒超声对甲状腺结节的诊断具有较高的病理符合率，并且符合率达到90%，这为临床手术病例的选择和治疗提供了重要的依据。甲状腺肿块的病理组织结构特点是产生声、像、图表现的基础，同一病理类型的肿块可表现为不同的超声图像，不同病理类型的肿块又可表现为类似的超声图像，这些改变使声像图表现复杂多样，检查时必须仔细进行鉴别。甲状腺疾病中良性肿瘤、恶性肿瘤在声像图上有着明显的区别，而各类良性的甲状腺肿瘤声像图具有显著的相似性。良性肿瘤一般形态规则、边界清晰、包膜完整、内部回声较均质，彩色多普勒大多可见肿块及其周围血流不丰富或未见明显血流显像。而甲状腺恶性肿瘤则多为边界不规则，无完整包膜回声、后方回声衰减，多数伴有颈淋巴结转移，肿块及周边大多数有较丰富的血流信号，但有时也可表现为血流不丰富。早期甲状腺癌由于病变局限，未出现颈淋巴结转移，且内部回声常为较均质的低回声，常易被误诊为甲状腺腺瘤。因此当超声鉴别困难时，需要结合临床及其他实验室检查综合分析，必要时可进行细针细胞学穿刺检查以明确诊断。

近年来，随着超声弹性成像（ultrasonic elastography，USE）、超声造影（contrast enhanced ultra sonography，CEUS）、三维超声成像（three dimension ultrasonic imaging）、全景超声（panoram ic ultrasound）等新检查方法的快速发展，在甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断中显示了一定的优越性。超声弹性成像是一种新型超声检查和诊断技术，能够研究常规超声无法探测的结节或肿块及扩散性疾病的图像信息，弹性成像技术可显示组织硬度的图像，即关于病变的组织特征的信息，因为其成像基础是组织硬度或弹性，与病变组织的病理性质密切相关，所以可根据不同组织间的硬度或弹性差别来鉴别组织的良恶性。但是甲状腺结节诊断的准确率为86.2%。目前主要依据分级评分、弹性应变率值来诊断。弹性成像应变率（strain ratio）比值测定法是一项半定量指标，反映了正常甲状腺组织与病灶组织形变率的比值。Wang等研究显示，应变率比传统的弹性评分系统在鉴别良恶性甲状腺结节方面敏感性更高。但目前各位研究者并没有对良性结节和恶性结节的鉴别应变率临界值达成统一共识。

三维超声成像技术是随着临床需求和现代电子技术尤其是计算机技术的发展而产生的。与A型、M型及二维超声相比，三维超声技术可显示冠状面，能准确显示病变的三维形态与空间位置，较精确地测量脏器或病灶的体积；利用彩色多普勒血流方向图后的多普勒能量图的血流信息，对血流的方向、范围进行三维成像，并由此判断血管的走行、与周围组织的关系及组织的血流灌注，从而显示血管三维形态及灌注、空间结构与走行方向、肿瘤与血管三维立体关系等。

超声造影通过注入微泡造影剂，了解病变区的微循环灌注及血流动力学的情况，可以明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。正常甲状腺组织血供丰富，造影后表现为快速均一增强；甲状腺良恶性结节的血管结构以及微血管灌注状态发生改变，表现为较正常甲状腺组织的回声增强。超声造影可作为鉴别甲状腺结节良恶性的定性和定量诊断依据，使甲状腺良恶性结节及评估血流动力学鉴别诊断迈上新的台阶。与CT和MRI相比，超声造影拥有更多的优越性，如安全性好、无过敏反应，具有实时性，检查费用相对较低。

全景超声（panoram ic ultrasound image）能扩展超声的观察视野，全景显示甲状腺的正常解剖结构，为临床提供丰富的诊断信息，弥补了常规超声因为受探头宽度和扫描角度、视野的限制所造成的漏诊、误诊。

总之，目前超声在诊断甲状腺疾病方面已得到了广泛应用，是一种简便、有效并能作为诊断甲状腺肿块首选的检查方法。

2.CT检查

CT是当前用于检查甲状腺良恶性结节最常用的影像方法之一，并可鉴别其良恶性。常规检查方法包括CT平扫、增强。CT具有密度分辨率高、三维成像及多方位成像等优点，可清晰显示甲状腺良恶性结节的形态、大小、数目、密度、边缘及与正常组织的解剖关系，以及有无淋巴结转移，尤其对甲状腺病变内的钙化灶及良恶性钙化有很高的敏感性，可为术前评估提供更多信息。

CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTPI）是形态学和功能学相结合的检查。CTPI不同于动态扫描，是指经静脉快速注射造影剂的同时，利用多排螺旋CT对感兴趣层面进行多次连续同层扫描，以获得该层面的时间-密度曲线（time density curve，TDC），并利用不同的数学模型，计算出各种灌注参数值，从而得到血流量（blood f low，BF）、血容量（blood volume，BV）、对比剂的平均通过时间（mean transit time，MTT）、表面通透性（permeability surface area product，PS）等灌注指标，能更有效并量化反映局部组织血流灌注量的改变，可在显示形态学的同时反映血流灌注及生理功能的改变，对明确病灶的血液供应具有重要意义，因此可用于了解甲状腺疾病的血供特点，并评价良恶性结节及肿块的微血管的功能状态。CTPI能更有效并量化反映局部组织血流灌注量的改变，是平扫及增强CT检查重要的补充检查。

CT能 谱 成 像（gemstone spectral imaging，GSI）是CT成 像 的 新 模式，是继螺旋CT和多排CT之后的又一重大的CT革命，关键技术是在新材料（宝石）探测器和瞬时变能高压发生器的基础上实现的，能够生成40～140keV范围内的任意单能量成像，并能进行组织的物质分离，获得新的基础物质密度图像，如水、钠、碘等的含量变化参数，可展示其相对含量及不同物质的CT值能量曲线图。利用碘物质密度图像可以直接测量甲状腺的碘含量，也可用碘浓度来评估甲状腺功能。GSI为研究甲状腺良恶性结节提供一个新的平台，在多发性结节甲状腺肿、滤泡状甲状腺腺瘤及甲状腺乳头状癌的有效碘含量及有效原子序数方面，有诊断及鉴别诊断价值。

3.　MRI检查

MRI检查具有无辐射、软组织分辨率高及多方位、多方法成像等特点，除了能更好地显示甲状腺病变自身特点外，对发现结节和肿块有无侵犯邻近组织器官及颈动脉鞘有无肿大淋巴结转移有重要价值，并且适用于无法承受CT增强成像的患者。MRI对甲状腺内＞1cm的病灶较为敏感，而对于≤1 cm的微小病变则极容易误诊或漏诊；对钙化尤其是微小钙化的显示则不如CT灵敏。

功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，FMRI）是20世纪90年代以来发展的一项新成像技术，使影像学从单一形态学成像跨向功能成像，对甲状腺良恶性结节及肿块的诊断与鉴别诊断有重要价值。FMRI主要包括扩散加权成像技术（diあusion-weighted imaging，DW I）、扩散张量成像（diあusion tensor imaging，DTI）、磁敏感加权成像（susceptibilityweighted imaging，SW I）、灌 注 加 权 成 像（perfusion-weighted imaging，PW I）、血氧水平依赖成像（blood oxygen-level dependent，BOLD）和磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）。

扩散加权成像技术（DW I）是目前唯一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。其参数表观扩散系数（apparent diあusion coefficient，ADC）能反映活体状态下水分子的扩散情况，与DW I信号呈负指数关系。DW I技术可显示病灶边界情况并为病变定性提供相关信息，为良恶性结节和肿块的诊断及鉴别诊断提供一定的依据。

灌注加权成像技术（PW I）能够较为准确地反映结节和肿块内血管变化及血流动力学的情况，为良恶性结节及肿瘤的鉴别提供帮助，并且对甲状腺肿瘤治疗方案的选择提供有价值的信息。

磁共振波谱（MRS）实现了无创性检测正常组织与病变组织化学成分及组织代谢产物，是目前唯一非侵入性测定活体化学成分及代谢产物改变的技术，并可以连续动态观察体内组织相关能量代谢和病灶代谢状况的变化，并以图像形式表现出来，对疾病早期诊断有一定的价值。正常甲状腺组织中不会出现胆碱峰，而所有的实体癌中均出现胆碱峰［胆碱/肌酸比值平均为4.3（TE值为136毫秒）和5.4（TE值为272毫秒）］。

4.其他检查

正电子发射体层显像（positron em ission tomography，PET）是将某种物质（生物生命代谢中必需的物质，如葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸）标记上短半衰期的放射性核素注入人体后，通过该物质在代谢中的放射浓聚情况来反映生命代谢情况，从而提供诊断影像。多数恶性甲状腺结节或肿块组织细胞在有氧环境中具有异常旺盛的葡萄糖酵解特征。目前该项技术主要应用于甲状腺癌复发和转移的监测。

多模态成像方法的融合是现代影像学的发展方向，通过对两种有互补作用的影像成像技术的融合，如PET-CT、PET-MRI、SPECT-CT，能同时提供形态解剖和功能代谢两方面的信息，提高了对甲状腺疾病诊断的特异性和敏感性，为甲状腺癌的分期、治疗方案的制定、疗效监测及预后评估提供了更多的依据。

（二）其他诊断方法

利用放射性核素对甲状腺实施扫描，能够准确知道甲状腺所在的位置、尺寸及结节出现的情况，这也是目前在甲状腺诊疗中使用最广泛的手段。然而最有效果的定性诊断则是检查针吸细胞学，此方法既能够判断肿瘤的良恶性，还能针对肿瘤实施进一步的组织学认定，准确率能够达到80%以上。此外，在经过各项术前检查和术中的细致检查依然没有办法诊断，特别是高度怀疑结节是恶性的时候，应当利用冰冻方法实施常规的检查切片，这种方法对于尽可能地减少误诊概率和使用科学的手术方案具有非常重要的意义。虽然有很多方法能够检验甲状腺肿大的性质，可是至今仍没有一个可靠而理想的方式能够提供精准的数据，目前公认的唯一方法就是对肿大可疑处进行活检。