第二节　护理质量标准

影像诊疗科室是患者进行影像诊断检查、治疗并担负突发意外急诊检查的重要场所。该场所业务涉及面广、工作节奏快、患者病情复杂、容易发生意外情况或引起医疗纠纷。为确保各种检查、治疗及时、有效进行，除了要求其建筑位置、结构布局合理及仪器设备配置完善外，影像诊疗科室还要建立严格的护理质量标准，进行有效的护理管理，实现护理质量控制，进而提高影像护理水平。

一、影像诊疗科室护理质量标准

护理质量标准（nursing quality standard）是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点与需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。该标准是护理管理的重要依据，它不仅是衡量护理工作优劣的准则，也是指导护士工作的指南。建立系统的、科学的和先进的护理质量标准体系，有利于提高护理质量和护理管理水平；有利于护理学科的发展和护理人才培养。

“要素质量-环节质量-终末质量”三维质量结构理论由美国著名学者Avedis Donabedian提出，并被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础。该理论指出：护理质量可以从护理结构、护理过程和护理结果三方面进行评价，并对结构、过程和结果的内涵进行了阐述。其中护理结构是指医疗机构中的组织要素、人员要素和计划实施，包括床位数、人力配备等。护理过程则强调服务活动过程和技术；而结果则是医疗服务效果，包括患者的相关疾病知识、健康状况和行为及对服务的满意度等。终末护理质量是护理过程的效果反映，通过对护理结果的评价反馈，可促进护理过程的完善。影像诊疗科室的护理质量标准可按照该理论制定为以下条目。

（一）要素质量指标

要素质量标准包括：①急救仪器、药物、设备完好率；②人员配备（CT/MR机的台数：每班次护士人数）；③培训计划落实率（含辐射安全与防护培训）；④对比剂重度不良反应急救考核合格率；⑤高危药物外渗处理正确率；⑥工作人员剂量章正确佩戴率。

（二）环节质量指标

环节质量指标有：①检查者身份识别正确率；②高危药物使用正确率；③管道固定合格率；④检查者呼吸配合合格率；⑤护理文书书写合格率；⑥对比剂不良反应正确识别率；⑦检查后健康宣教知晓率；⑧检查后患者辐射防护正确率（核医学）；⑨服务满意度。

（三）终末质量指标

终末质量指标有：①高危药物外渗发生例数；②非计划拔管发生例数；③转运危重患者意外事故发生例数；④检查者跌倒（坠床）发生例数；⑤护理不良事件上报率。

二、影像诊疗科室护理质量持续改进方案

1.不断完善医院、病区、科室质量控制小组的岗位职责及各项规章制度、操作规程、质量标准。

2.各级护理质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

3.落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。

4.加强重点环节、重点时段管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。

5.完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。

6.质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。

7.针对检查发现的问题进行分析，循证，及时整改。各级质量控制组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。

8.鼓励不良事件的主动上报，开启医院内网不良事件上报系统，为护理人员上报不良事件开通渠道。倡导患者安全的文化氛围，建立“无惩罚”的不良事件报告制度。每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

9.认真组织对各项质量标准的学习、落实。制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范与督查，为患者提供优质护理服务。

三、影像诊疗科室质量控制小组职责

1.科室质量控制小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。

2.根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。

3.科室质量控制小组负责每月对所在科室的特殊、危重检查者的护理、护理文件书写、急救物品、药品、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结并提出改进措施。

4.每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。

5.每月召开质量控制小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。

6.定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。