第三节　糖尿病肾病患者的营养治疗

一、糖尿病肾病的概念

糖尿病肾病是糖尿病微血管慢性并发症之一，临床上比较常见。一般糖尿病发病10年以上合并肾病者约占10%～33%。随着病程时间的增加而增加。此病是引起糖尿病死亡的主要原因之一。

二、糖尿病肾病的特点

临床上将糖尿病肾病从轻到重一般分为5期。1期、2期的患者一般没有症状，很难引起人们的重视。从3期开始，临床上有病症出现，实验室检查可见患者尿中的微量蛋白增高，此期又称为微量白蛋白尿期。该期是预防治疗的关键阶段，如果不能很好控制病情，就会进入第4期。第4期的特点是患者有大量蛋白尿、高血压、水肿等症状。一旦进入此期，治疗上就没有特别有效的办法。当病情继续发展进入到5期时，也就是糖尿病肾病的晚期，一般称为终末期肾病（尿毒症）。

三、糖尿病肾病防治措施

糖尿病肾病的发生率逐年增长，早诊断、早干预、早治疗尤为重要。有资料表明，早期一般采取综合防治措施效果最佳。具体措施有以下几种。

1．控制血糖

采取积极有效的措施控制血糖，使糖化血红蛋白控制在7%以下。正常的血糖水平可使肾功能恶化速度减慢。

2．控制血压

一般将血压控制在小于等于130/80mmHg， 同时应监测肾功能指标如尿素氮和肌酐。

3．控制蛋白质摄入量

早期适度的低蛋白饮食，对糖尿病肾病有好处，可使尿蛋白减少。据临床观察，给予糖尿病肾病患者每日40g优质蛋白质一年，不仅使尿蛋白减少、血清白蛋白增高，而且体重变化不明显。

4．纠正脂质代谢紊乱

高脂血症患者在低脂饮食的同时，根据病情决定是否使用调脂药物。

四、糖尿病肾病患者饮食

糖尿病肾病患者的饮食安排比较困难，既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质。根据临床工作经验，设计出2种营养方案供参考。患者最好咨询专业营养师，结合病情、饮食习惯制定个性化的营养方案。

方案一　根据分期而设计营养不同的饮食

1．1～2期

临床症状不明显，控制饮食比较困难。

2．3期

碳水化合物供给的量应占到总能量的50%，蛋白质为每日每千克体重0.8～1g。可选用蛋类、奶类、瘦肉、鱼类等优质蛋白质。慎用动物内脏、蛋黄等。脂肪以植物油为主，可选用花生油、玉米油、橄榄油、芝麻油等。

3．4期

蛋白质供给量为每日每千克体重0.8g，应选择优质蛋白质食物。有高血压和水肿的患者，应限制钠盐摄入，每日食盐2～3g。当每日尿量小于500mL时，要严格控制钠盐，同时要限制水分的摄入。每日摄入量要小于等于1000mL。

4．5期

饮食要清淡易消化，可试用一周连续6天低蛋白饮食（每日每千克体重0.6～0.7g），第7天正常饮食。这样既避免了低蛋白血症，又可以减少氮质潴留。必须限盐限水，如有高血钾，则不选含钾高的食物，比如豆类及其制品、麦麸、小麦胚芽、菌类、马铃薯、香蕉、苦瓜等。可选含钾低的食物，比如蛋类、藕粉等。5期如果需要血液透析者，总能量和蛋白质的供给比例可提高，蛋白质达到每日每千克1g，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，注意补充铁、水溶性维生素，可选软食和低磷食物。

方案二　针对营养素供给而设计的方案

1．蛋白质

长期高蛋白膳食摄入可能加重肾负担，同时增加体内有毒代谢产物的产生和潴留，导致肾功能进一步损害。因此主张适量限制膳食中蛋白质，以减轻对肾的损害。一般建议膳食中蛋白质每日每千克体重（以标准体重计算）0.6～0.8g。对于3～4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗原则的同时，每日蛋白质摄入要出入平衡，有利于肾功能恢复。当发展到晚期肾病时，蛋白质应严格限制，一般采用麦淀粉饮食。就是用含蛋白质低的部分麦淀粉，代替大米和面粉。这样可以节约植物蛋白数量，并用动物蛋白进行补充，更有利于满足体内生理需要。目前市场销售的有玉米淀粉、红薯淀粉。

小贴士

将小麦粉中的蛋白质分离除去，剩余部分即为麦淀粉。麦淀粉中蛋白质含量很低，约为0.4%～0.6%，而小麦粉中蛋白质含量约为10%～12%。用麦淀粉制作的主食，部分或全部替代谷类食物，作为患者每日供给能量的主要来源，可以减少膳食中植物蛋白摄入量，而减轻肾负担。

2．能量

在低蛋白膳食时，能量供给必须充足，以满足正常生理需要。可选择一些能量高而蛋白质含量低的主食类食物，如藕粉、粉丝、山药、南瓜、芋头、菱角粉等，使膳食总能量达到标准要求，同时，相应减去这些食物作为主食所含的能量，保证供需平衡。

3．脂肪

晚期肾病常合并脂质代谢障碍，需要低脂膳食。

4．钠盐

当患者出现高血压、水肿时，要限制食盐。但如果伴有呕吐、腹泻时，限制食盐不能过严，甚至还需要补充。

5．水分

当患者出现少尿或者无尿时，如何摄入水分就非常重要了，摄入水分太多，会加重肾负担，使病情恶化。一般每日入液量为前一日尿量加500mL。如果患者合并发热、呕吐、腹泻等症状时，应补充液体。这时需要了解食物含水量（见附录2），要出入平衡。

6．矿物质

（1）钾

如果每日尿量大于1000mL，实验室检查血钾值正常，则不需要限制钾的摄入，可自由选择水果和蔬菜。当出现高血钾时，常对身体造成危害，应适当限制含钾高的食物如口蘑、菠菜、土豆、香蕉等，选择含钾低的蔬菜、水果，如冬瓜、西葫芦、南瓜、苹果、梨、西瓜、葡萄、菠萝等。

（2）钙

肾损害时，血中钙的浓度降低，应提高钙的摄入量。

（3）磷

肾受损时，对磷的排泄减少导致血磷升高。研究发现，高血磷对肾功能有损害。一般要求膳食磷每天控制在800mg以内即可。

小贴士

磷广泛存在于各种动、植物中，如动物内脏、瘦肉、蛋类、鱼类、干酪、干豆类、坚果、海带、芝麻酱等食物中。

五、食谱举例

食谱1：低蛋白普通膳食

早餐：牛奶200g

麦淀粉蒸糕75g

拌三丝（黄瓜50g、胡萝卜15g、青椒25g）

午餐：麦淀粉焖面100g（面粉75g、麦淀粉25g，鸡蛋50g）

番茄白菜粉丝汤（番茄25g、白菜25g、粉丝10g）

加餐：蒸苹果（苹果150g）

晚餐：烙麦淀粉馅饼（面粉75g、麦淀粉25g、瘦肉25g、白菜25g）

冬瓜粉丝汤（冬瓜50g、粉丝10g）

全天用烹调油20g，食盐5g以下。

本食谱提供能量约1500kcal、蛋白质36g、脂肪35g、碳水化合物276 g。

食谱2：低蛋白普通膳食

早餐：牛奶200g

麦淀粉南瓜饼（麦淀粉100g、南瓜25g）

拌圆白菜粉丝（圆白菜100g、粉丝10g）

午餐：麦淀粉蒸饺（面粉75g、麦淀粉25g、瘦肉25g、白菜适量）

炒青椒丝（青椒100g）

萝卜粉丝汤（萝卜25g、粉丝10g）

加餐：蒸鸭梨（150g）

晚餐：米饭（大米100g ）

鸡蛋炒黄瓜（鸡蛋50g、黄瓜100g）

番茄粉丝汤（番茄50g、粉丝10g）

全天用烹调油20g，食盐5g以下。

本食谱提供能量约1800kcal、蛋白质 38g、脂肪36g、碳水化合物314g。

第四节　慢性肾脏病的营养治疗

一、慢性肾脏病的概念

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因造成的持续性蛋白尿、肾功能损伤而出现的一系列临床综合征。绝大多数的肾病患者会存在持续性尿液成分异常，包括蛋白尿、血尿，逐渐发生肾功能的损害，从轻到重，直至肾功能完全衰竭。由于肾具有强大的储备功能，慢性肾脏病早期往往没有明显的症状，随着肾功能的丧失，会出现不同程度的其他表现，比如反复恶心、呕吐、厌食、胸闷气急、贫血、高血压、水肿、皮肤瘙痒、骨质疏松、精神改变等。

二、分类

慢性肾脏病包括肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病以及遗传性肾病等多种类型。我国目前仍以原发性肾小球肾炎较为常见（尤以IgA肾病最为多见），其次为高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、慢性间质性肾炎以及多囊肾等。但近年来，伴随人口老龄化及人们生活方式的变化，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化的发病率有明显升高。

三、分期

目前国际公认的慢性肾脏病分期依据肾病预后质量倡议（K/DOQI）工作组制定的指南分为1～5期，如表2-1所示。

四、慢性肾脏病的营养需求

肾就是人体的“污水处理厂”，一旦“废物”过多，超过了肾的处理能力，必然导致肾的损伤。营养干预是临床治疗慢性肾病的主要手段之一。合理地减少一些物质的摄入就可以较少产生新陈代谢的垃圾，减轻肾的工作压力。这样，残余肾单位的超负荷状态就会缓解，损毁速度自然就慢了。而且，较少的代谢垃圾也能明显缓解慢性肾脏病的症状与发展。肌酐、尿酸、尿素氮这些含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的，因此，慢性肾脏病患者的饮食控制首先是限制蛋白质摄入。

但是在实际的饮食控制中，患者往往会陷入误区：过分限制蛋白质，带来营养不良；过多摄入蛋白质，增加肾的负担；对热量的摄入重视不够。饮食营养够不够，取决于我们自身的身体状况、一天食物的组成，还有我们的饮食习惯。自身的身体状况也就是我们自身处于慢性肾脏病的哪个病程阶段。

当尿蛋白每日丧失约1～2g，可给一般饮食，只需要略限食盐。如果尿蛋白丧失较多或者血浆蛋白低下，无氮质血症，可适当增加饮食中蛋白质量，按每日每千克体重1g正常需要量供给，以免使身体抵抗力降低或体力减弱；能量供给按每日每千克体重30～35kcal给予，但应注意防止长期高蛋白饮食会增加肾负担，造成肾功能恶化。慢性肾炎急性发作期应按急性肾炎饮食治疗原则处理。高血压型肾炎应限制食盐的摄入，给予患者低盐或者短期无盐膳食；血压恢复后，仍应以淡食为主。蛋白质的摄入也应适当控制，以避免肾功能进一步恶化；肾功能减退者应限制蛋白质的摄入量，每日可摄入30～40g，应多采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白，适当辅以α-酮酸或必需脂肪酸，以补充体内必需脂肪酸的不足。在低蛋白饮食时，可适当增加碳水化合物的摄入量，以达到机体能量需要，防止负氮平衡。当患者肾功能明显减退时，则不要过分限制钠盐，以免血容量不足，加重肾功能减退乃至出现氮质血症。

五、营养治疗

1．油脂

由于鱼肉蛋奶均含有脂肪，且大多为饱和脂肪，对心血管负担大，烹饪用油就应该多选择植物性油，植物油含有不饱和脂肪酸，能预防和改善心脑血管疾病。

2．蔬菜水果

一天至少吃500g蔬菜和200g水果，用来提供维生素和矿物质，可以增强免疫力，预防便秘和腹泻，控制血脂，保持肠道功能正常。

3．饮水量

摄入的水量也要掌握一个平衡的原则，即每天以尿、汗、粪便和呼气等形式排出体外的水分要等于从饮食中摄入的水分。常用食物中的粥、豆腐、各种新鲜蔬菜和水果等含水量约为90%；米饭、红薯、土豆、新鲜肉类、蛋类、鱼虾类等含水量约为70%；馒头、饼、面包、点心等含水量约为30%。以体内水分衡定为原则，体内水分持续增加时要先减盐。少喝菜汤，口渴的时候可在口中含冰块，用冰水漱口，用有刻度的小杯子饮水。

4．控盐小技巧

盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量，调味时减少用糖；补充钾和钙可以促进钠的排出；别在汤太热的时候放盐；起锅前再放盐或者就餐时加盐；用酱油代替盐；改变烹饪方式，用糖醋烹饪，山楂和果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）；用新鲜的带香味的菜和香料替代盐以增加食物的美味（如葱、姜、蒜、辣椒、花椒、大料、醋等）；可以用胡椒粉或少许柠檬汁增加食物的味道。

对于多数慢性肾脏病患者，肾功能正常，不必对饮食限制过于严格，甚至偏食。慢性肾脏病“三分治疗，七分养”，这是一个漫长的过程，应该调整好心态，正确对待疾病。