第四节 脑神经支配肌的检查
本节介绍的是脑神经运动支所支配的肌肉，如眼、眼睑、颜面、颌、舌、软腭、咽后壁及喉头诸肌的肌力检查方法，用于周围性和中枢性神经损伤的检查。
一、评级方法
本节所描述的各肌肉评级方法不是指肌力的强弱，而是通过完成目的性活动来确定其功能水平，通常分为F、WF、NF、0四个阶段。
·F（functional）：功能正常或功能极其轻微的低下。
·WF（weak functional）：能执行规定动作（目的性活动），但功能较正常低下（中等度异常（完成不充分或不能抵抗阻力）。
·NF（no functional）：不能独立完成功能性活动，功能显著低下。
·0（zero）：不能完成任何活动。
二、检查方法
（一）眶内肌（眼球肌）
眶内肌包括四个直肌、两个斜肌（上直肌、下直肌、内直肌和外直肌，下斜肌和上斜肌）。
【作用】眼球运动。
【各肌的动作】
1.上直肌
主动作：眼球向上、同时向外运动。
副动作：将内收的眼球旋转，在垂直轴的上端向内运动；
在有限的范围内眼球内收。
2.下直肌
主动作：眼球向下、同时向外运动。
副动作：眼球内收；
眼球向内转动，在垂直轴上端向外运动。
3.内直肌
主动作：眼球向内侧转动。
副动作：无。
4.外直肌
主动作：眼球向外转动。展神经损伤导致向外侧运动受限，眼球转向内方，不能向外侧转动即内斜视。
副动作：无。
5.上斜肌
主动作：眼球转向下方。
副动作：眼球向外转。滑车神经损伤时引起眼球向下方运动受限，向外转动不受限。
6.下斜肌
主动作：眼球向上方，特别是从向内的位置向上方的动作，运动是向上并向内的运动。
副动作：眼球向外；
眼球沿垂直轴向外旋转；
该肌瘫痪时眼球向下并向外侧偏，在向外转位的状态下不能向上转动；
动眼神经损伤时，眼球朝向外侧，不能向内侧看，眼睑下垂。
【神经支配】动眼神经支配上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌，滑车神经支配上斜肌，展神经支配外直肌。
【检查方法】
体位：被检查者头与眼球呈中立位，令其注视位于正前方检查者的手指，头不能转动。如患者完成有困难，检查者的另一手或由他人协助固定其头部。
手法：通过让患者向几个指定方向进行视追踪检查眼的运动（图7－131）。首先用手遮盖着一只眼，检查另一眼，完成后交换，两眼分别进行检查，然后两眼同时检查（图7－132、133、134）。
图7－131 眼球运动的8个基本方向（右眼）
外侧方（1）；上方并外侧方（5）；内侧方（2）；上方并内侧方（6）；上方（3）；下方并内侧方（7）；下方（4）；下方并外侧方（8）
图7－132 单眼检查法
图7－133 双眼向右、上方转动（右眼主要由上直肌完成，左眼通过下斜肌完成）
图7－134 双眼向左、下方转动（右眼主要由上斜肌完成，左眼主要由下直肌完成）
【评级】
F：在全活动范围内，眼球自如地活动。
WF和NF：不能确定是F还是0，限于复视最终诊断前的检查。
0：眼球完全不能按指令活动。
（二）眼睑、眉、额诸肌
1.睁眼
【动作肌】上睑提肌。
【作用】提上睑（睁眼）。
【神经支配】动眼神经。
【检查方法】检查者用手对上眼睑施加抵抗，令被检查者两眼同时持续用力将眼睑上提（检查者的拇指轻轻抵于睁眼的上眼睑向闭眼的方向施加阻力，不得向眼球方向下压）。
【评级】
F：可以完成正常运动范围的活动，能对抗检查者的阻力，使眼睛持续睁开，可以看到全部虹膜。
WF：能睁眼，但遮盖一部分虹膜，不能对抗阻力，睁眼、闭眼反复交替，范围小，睁眼时额肌同时收缩。
NF：不能睁眼，虹膜几乎全部被遮盖。
0：眼睑完全不能上提。
动眼神经（Ⅲ）损伤的患者上睑提肌瘫痪或肌力减弱，引起完全或不完全眼睑下垂。面神经（Ⅶ）损伤时可见上睑提肌症候即一侧上睑向上，闭眼不能。它是面神经支配肌（眼轮匝肌）肌力下降，上睑提肌失去了眼轮匝肌的对抗的结果。
2.闭眼
【动作肌】眼轮匝肌。
【作用】闭合眼睑即闭眼。
【神经支配】面神经。
【检查方法】令被检查者睁眼、闭眼，单、双眼分别进行检查。然后令其用力闭眼，检查者用拇指、示指予以对抗（不可向眼球方向加压）。检查者观察面部变化，睫毛出现不同强度的下陷，非麻痹侧较深（图7－135、136）。
图7－135 双侧眼轮匝肌检查法
图7－136 眼轮匝肌检查时施加阻力的手法
【评级】
F：能对抗检查者强阻力保持闭眼，不能看到虹膜。
WF：不加抵抗能闭眼；闭眼不完全，巩膜稍微可以看到一部分，不能看到虹膜；可以闭眼，但是肌力低下的一侧较健侧慢（不能迅速闭眼）。
NF：不能闭眼，不能完全遮盖虹膜。
0：不能观察到眼轮匝肌的活动。
3.皱眉运动
【动作肌】皱眉肌。
【作用】皱眉。
【神经支配】面神经。
【检查方法】令被检查者皱眉，检查者用双手拇指在眉的鼻侧端向两侧施加外力，使皱眉恢复原状（图7－137、138）。
【评级】
F：能完成正常范围内的活动，能对抗轻的外力保持皱眉状态。
WF：能完成皱眉动作，但出现的皮肤皱褶浅、不清楚，不能对抗外力。
NF：可见轻微的活动。
0：完全不能观察到皱眉动作。
4.抬眉运动
【动作肌】枕额肌、额肌。
【作用】抬眉，使额部出现皱纹。
【神经支配】面神经。
【检查方法】令被检查者抬眉，额部出现皱纹。检查者用双手拇指指腹向拉平皱纹方向施加压力。
图7－137 皱眉检查的运动方式
图7－138 检查皱眉动作时施加阻力的手法
【评级】
F：可以充分完成运动，额部出现清晰的皱纹，并能对抗外力维持抬眉动作。
WF：可以出现皱纹但较浅，轻抵抗即拉平皱纹。
NF：仅能观察到轻微的运动。
0：不能出现全眉的上抬运动。
（三）鼻根肌
【作用】使眉的内侧向下牵拉，产生鼻根部的横向皱纹。
【神经支配】面神经。
【检查方法】令被检查者做嫌恶的表情，皱鼻。检查者用双手拇指指腹向外侧施加拉平皱纹的力。
【评级】
F：可以出现清楚的皱纹，并能对抗某种程度的外力维持原状。
WF：可以出现皱纹，但很浅，并且不能对抗外力维持原状。
NF：只能观察到微弱的活动。
0：不能出现表情变化。
（四）口周围肌
与口有关的肌肉数目繁多，如口轮匝肌、提上唇肌、颧肌、笑肌、提口角肌、降口角肌、降下唇肌和颊肌等。口周围肌均由面神经支配。
1.闭唇运动
【动作肌】口轮匝肌。
【作用】位于口裂周围，该肌收缩关闭口裂即闭唇。
【检查方法】令被检查者上下口唇用力闭合并向前努出，检查者用压舌板在上下唇中间向口腔内方向施加外力以对抗努嘴动作（图7－139、140）。
【评级】
图7－139 口轮匝肌的运动模式
图7－140 检查口轮匝肌时施加阻力的方法
F：唇能完全闭合，并能维持对抗相当强的外力。
WF：虽能将唇闭合，但不能抵抗外力。
NF：可见唇的活动，但不能完成上下唇闭合的动作。
0：看不到口闭合动作。
2.凹颊运动
【动作肌】颊肌。
【作用】该肌收缩时拉口角向后，使颊和唇紧贴牙齿和上、下颌牙槽突协助咀嚼食物。
【检查方法】令被检查者做缩腮动作，检查者用压舌板插入口腔在颊部向外推颊部以对抗颊部向口腔中的运动（图7－141、142）。
图7－141 颊肌的运动模式
图7－142 使用压舌板施加阻力的方法
【评级】
F：可以完成检查动作，并且能持续对抗外加阻力。
WF：能完成检查所要求的动作，但不能对抗外加阻力。
NF：可以观察到运动，但不能充分完成动作。
0：观察不到颊部的运动。
（五）咀嚼肌
咀嚼肌包括颞肌、咬肌、翼外肌、翼内肌，均由三叉神经运动支支配。当运动支损伤时下颌骨上提、下降、向前移动、旋转等运动肌肌力低下或瘫痪。当一侧损伤时引起下颌向患侧偏歪；双侧损伤时下颌骨下垂，张口麻痹不能运动。在进行下颌运动检查时肌痉挛的程度、萎缩、纤维束的挛缩等情况的有无均应予以关注。
1.开颌运动
【动作肌】翼外肌及舌骨上肌群。
【作用】两侧肌同时收缩即（开颌）张口，一侧收缩使下颌骨移向对侧。
【检查方法】被检查者尽量大地将口张开，检查者一手固定其头部，另一手置于下巴向上垂直施加压力（图7－143）。在检查前首先检查下颌关节有无压痛和异常响声，如有阳性征则不做肌力检查，只观察张口、闭口动作即可。
图7－143 开颌运动时施加阻力的方法
图7－144 闭颌运动时施加阻力的方法
【评级】
F：在可能的范围内将口张开（一般可以伸进并排3～4个手指或有35～40mm的幅度），下颌骨可以对抗强阻力。张口时下颌骨正直向下，不出现向一侧的偏歪。
WF：能张口到2个手指以下的幅度，仅能对抗轻度外力。
NF：只能完成轻微的张口运动，检查者戴手套将手指插入其口腔内，最深只能触摸到磨牙，不能对抗外力。
0：不能完成下颌骨向下的随意动作。
2.闭颌运动
【动作肌】咬肌、翼内肌、颞肌。
【作用】上提下颌（闭颌）即闭口。
【检查方法】令被检查者咬牙，检查者用虎口抵于下巴处，拇指呈水平位，另一手置于被检查者头顶以固定头部，检查者用力将紧闭的下颌向开口方向垂直向下加力（图7－144）。
【评级】
F：被检查者口紧闭，检查者不能将其打开。
WF：被检查者口能紧闭，检查者用次最大抵抗力可将口打开。
NF：被检查者能完成闭口动作，但不能对抗外力。咬肌和颞肌在两侧均能触及。
0：被检查者不能完全闭口，但一侧患病时，下颌向肌力强的一侧偏歪。
3.下颌向外侧偏运动
【动作肌】翼外肌和翼内肌。
【作用】下颌的侧方运动。下颌向右侧偏移时的主要动作肌是左翼内肌和左翼外肌。下颌向左侧偏移时，主要动作肌为右翼内肌和右翼外肌。
【检查方法】令被检查者下颌向右侧偏歪，然后向左侧偏，检查者用一手指的掌面抵于下颌施外力使之向正中复原，另一手抵于被检查者头的另一侧颞部与之对抗，同时固定头部。
【评级】
F：能侧方移动约10mm，或下颌切牙的中心点移动范围为三颗上颌牙以上的距离，并能对抗强阻力。
WF：移动的范围仅为一颗上颌牙的距离，能对抗微弱的阻力。
NF：可引起轻度的侧方移动，不能抵抗外力。
0：完全不能移动。
4.下颌前伸运动
【动作肌】翼内肌和翼外肌。
【作用】双侧翼内肌和翼外肌同时收缩可使下颌前伸（下颌牙比上颌牙向前突出）。
【检查方法】检查者一手置于被检查者头后部以固定，另一手用虎口抵于下颌水平向后施加抵抗（图7－145）。
【评级】
F：下颌牙可以移动到上颌牙前面，并能对抗外力维持上、下颌牙之间的间隙。
WF：下颌可以轻度向前，上、下颌牙间隙几乎看不清，被检查者只能对抗极轻微的阻力。
NF：可见轻微的移动，完全不能对抗外力。
0：不能出现运动。
（六）舌肌
包括舌外肌和舌固有肌。舌外肌起自舌外，止于舌，既能改变舌的位置，又能改变其形状，有颏舌肌、茎突舌肌、腭舌肌等，均由舌下神经支配。
1.伸舌运动
【动作肌】颏舌肌后部纤维。
【作用】伸舌运动。两侧颏舌肌收缩牵引舌向前下，助伸舌。
【检查方法】令被检查者舌尖伸出上、下唇以外，检查者用压舌板抵住舌尖，施加外力向后按压以对抗伸舌（图7－146）。
图7－145 下颌前伸运动时施加阻力的方法
图7－146 伸舌运动时施加阻力的方法
2.舌向一侧偏移
【动作肌】颏舌肌与其他诸肌。
【作用】舌向一侧偏移。一侧颏舌肌收缩，伸舌时舌尖偏向对侧。
【检查方法】令被检查者将舌伸出，先向一侧，再向另一侧运动。检查者用压舌板于近舌尖的侧面，对舌的侧偏施加抵抗（图7－147）。
3.缩舌运动
【动作肌】颏舌肌前部纤维和茎突舌肌。
【作用】缩舌运动，牵舌向后上方。
【检查方法】令被检查者从伸出舌的位置缩回口腔。检查者用一块纱布拉住舌前部，轻轻向前牵拉，以对抗舌的回缩（图7－148）。
图7－147 舌侧移运动时施加阻力的方法
图7－148 缩舌运动检查法
4.舌根部抬起运动
【动作肌】腭舌肌和茎突舌肌。
【作用】舌根部抬起而使舌后部隆起。
【检查方法】检查者用压舌板在被检查者舌前1/3位置，以下牙为支点加以抵抗。注意压舌板不要进入过深，以免引起呕吐反射。
5.卷舌运动
【动作肌】颏舌肌和舌固有肌。
【作用】卷舌运动即舌伸出口腔上、下翻卷。
【检查方法】令被检查者将舌伸出口腔反复完成向上卷用舌尖舔人中，向下卷舌尖舔下唇下方。检查者不加抵抗。
【评级】
F：被检查者在可能的范围内完成充分的运动，对抗外力能够保持要求的舌的位置。
WF：舌的运动可以达到要求的位置，如卷舌向上舔人中，向下舔到下唇下方。舌的侧偏，舌尖应触到口角等。
NF：舌可以完成要求的动作，但不充分，不能对抗外力。
0：不能出现运动。
伸舌时应观察有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经损伤时，同侧颏舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧，双侧损伤时舌不能伸出口外；核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。
（七）软腭诸肌
软腭内含腭咽肌、腭舌肌、腭帆提肌、腭帆张肌和腭垂肌。
【作用】软腭上举、内收，咽峡部变窄。软腭的运动可以隔断咽的口部与鼻部，封闭咽峡，还可协助舌将口内食团或液体挤入咽，这些功能在吞咽运动中有着重要作用。
【神经支配】腭咽肌、腭舌肌、腭帆提肌和腭垂肌由迷走神经咽支和副神经支配，腭帆张肌由三叉神经运动支（下颌神经）支配。
【检查方法】检查者用压舌板轻压舌面，令被检查者发“啊”的声音，必要时可用压舌板轻轻地、缓慢地刺激软腭及舌后部引起呕吐反射。
【评级】
图7－149 软腭肌力低下
F：腭垂于正中位，快速活动，可上提，腭舌弓和咽腭弓上举的同时出现内收，咽峡变窄。
WF：腭垂缓慢活动，向一侧偏歪（偏向健侧）。腭弓仅出现轻微的上举且不对称（图7－149）。
NF：腭垂、腭弓的运动程度几乎看不到。
0：完全无运动，腭垂无力、下垂。
三、检查注意事项
·对头部、口腔、喉等肌的检查过程中常会有唾液、泪水、分泌物等液体流出，检查者应戴手套，如被检查者有感染性疾患，检查者应戴口罩。
·检查中所使用的器具如压舌板等应及时消毒，保持无菌状态。
·对特殊患者应安排在规定的时间段进行单独检查。
·在令被检查者完成规定动作而被检查者不理解时，检查者应做示范动作使其模仿。