【注意事项及并发症防治】

对于没有米索前列醇应用禁忌证者，一般术前30分钟直肠内放置2粒（即0.4mg）米索前列醇，不仅可以软化宫颈，同时也可以在术中加强子宫收缩，从而减少术中出血和水中毒风险等。术前选择病例时，建议不要选择子宫大于孕2月的病人，因为子宫过大会导致手术难度和风险增加。

（1）除了上述的先进行宫腔镜检查定位孕囊位置及选择性吸宫的方法外，术中还应该特别要注意水中毒的发生及由于反复多次吸宫导致的宫内膜过度损伤。

（2）术中视野不清：多数是子宫收缩不好，特别是妊娠物没有完全清除时，这个时候如果吸宫方法无法清除，可以选择用小号卵圆钳钳夹大块妊娠物的方法，钳夹后通过按摩子宫的方法进一步加强子宫的收缩，等子宫收缩良好后再进行宫腔镜检查评估是否有妊娠物残留。如果吸宫前宫腔镜检查已经明确了孕囊的位置，吸宫后只需要检查孕囊附着部位有无妊娠物即可，这样可以减少宫腔镜检查和操作的时间。

（3）术中膨宫效果不佳的处理：多数是由于宫颈管较松，这时可以用宫颈钳夹持宫颈偏右侧的前后唇，阻止膨宫液外溢；如果是宫缩差所致，应该暂时停止宫腔镜操作，否则在子宫收缩不好的情况下宫腔被膨大，会导致膨宫液被快速的吸收入血液循环，非常容易在短时间出现水中毒并发症。一般通过按摩子宫、吸除或者钳夹宫腔内大块妊娠物以及适当应用宫缩剂的方法，可以明显改善子宫的收缩状态，等子宫收缩状态加强后再进行宫腔镜检查，以明确是否有妊娠物残留。如果经多种方法处理后宫缩仍然很差、术野不清晰、液体吸收很快，则可考虑择期再次手术，以免出现威胁生命的重度水中毒。

（4）术中要善于鉴别绒毛组织和蜕膜组织，一般绒毛组织需要完全清除，如图9-1，绒毛组织一般是晶莹透亮的，呈绒毛样结构，没有血管；而蜕膜则没有上述的特点，蜕膜组织一般不需要清除，但是过多的蜕膜组织在子宫收缩状态不好时也可能会出现较多的子宫出血，因此也建议清除为妥。

（5）术中一般不同时切除可能存在的子宫纵隔，也不必要处理合并的宫腔粘连，不过对于已经合并宫腔粘连者，建议术后给予戊酸雌二醇片2~3mg Bid至术后28天（28天中的最后6天同时加用黄体酮胶囊治疗），以尽早刺激人工流产创面的宫内膜生长减少粘连的进一步加重。

一般无特殊。对于合并宫颈管内口粘连者，术后需要警惕由于宫颈内口完全粘连所致的闭经。

主要是预防，术中加强子宫收缩、控制手术时间和膨宫液出入的差值，必要时主动停止手术而择期再次手术。水中毒的具体治疗参见本书第二十五章第一节TURP综合征的识别与治疗。

这种情况有两种可能，一种可能是术中已经知道存在不全流产，但是因为术野不清晰或者有水中毒风险等情况而主动停止了手术；另一种可能则是由于宫腔镜检查时经验不足，没有在吸宫后判断出有残留的妊娠物。一般情况下，不全流产处理相对简单，一般在术后2~3周仍然存在不全流产时，采用宫腔镜下残留妊娠物清除即可；有些特殊的宫腔镜装置，比如HEOS宫腔镜由于其器械功能强大，可以提高不全流产手术的成功率和手术速度，并降低手术的难度和风险，对于手术困难者，可以考虑采用这些特殊的宫腔镜装置。

理论上讲，宫腔镜指导下的人工流产，可以降低术后宫腔粘连的发生率；但是临床也不时有见到术后重度宫腔粘连者，甚至完全闭经者，分析其原因主要是因为各种原因没有采用选择性吸宫方法，或者对于残留的妊娠物不能很好地识别，把蜕膜组织误认为是绒毛组织而全面反复的吸宫，对于吸宫后残留的妊娠物没有采用宫腔镜直视下摘除的方法等。对于术后宫腔粘连，按照本书相关章节处理，不过术后尽早发现和处理粘连可能会改善预后，因此对于高度怀疑宫腔粘连者，建议术后尽早宫腔镜检查明确诊断和治疗。对于有宫腔粘连高危因素者（如已经有多次人工流产病史等），可以术后给予大剂量雌激素治疗、宫腔内留置透明质酸钠凝胶和球囊等方法以期避免或者降低术后宫腔粘连的发生。