第六节 睡眠障碍
脑干上行投射系统与觉醒和睡眠状态有关，其中脑干网状结构上行激活系统对于觉醒状态的维持，起着极其重要的作用。动物实验证实，觉醒状态的维持有赖于特异性上行投射系统传入外周各种感觉信息及脑干网状结构上行激活系统的存在。脑干内存在特定的睡眠诱导区，包括中缝核、孤束核、蓝斑核以及网状结构背内侧的一些神经元。这些核团发出的上行纤维，对于脑干网状结构的上部产生抑制性影响，这些结构共同组成了脑干上行网状抑制系统。激活系统与抑制系统两大系统功能的动态平衡，调节着睡眠觉醒周期的变化。
根据睡眠时脑电图、眼动情况及睡眠时全身肌肉的放松情况将睡眠分为两种不同的时相，即非快速眼球运动（nonrapid eye movement，NREM）和快速眼球运动睡眠（rapid eye movement，REM）。NERM睡眠又称为慢波睡眠，特点为全身代谢减慢，脑血流量减少、大部分区域脑神经元活动减少。表现为呼吸平稳、心率减慢、血压下降、体温降低、全身感觉功能减退、肌肉张力降低（但仍然能够保持一定姿势）、无明显的眼球运动。根据这一时期脑电图出现的特征性变化，将睡眠分为1、2、3及4期。第1期为入睡期，第2期为浅睡期，第3期为中度睡眠期，第4期为深度睡眠期。REM睡眠又称为快波睡眠，此时EEG与觉醒时模式相似，为低幅快波、θ波及间歇性低波幅α波。全身肌肉张力极度下降。EOG显示快速眼球运动，EMG显示肌电活动较NREM睡眠期显著减少或消失。在整个睡眠过程中，NREM睡眠与REM睡眠交替出现。开始首先进入NREM睡眠期，并迅速由1期依次进入2期、3期和4期并持续下去。在NREM睡眠期持续大约80～120分钟左右后，出现第一次REM睡眠，持续几分钟后，进入下一次NREM睡眠，形成NREM睡眠与REM睡眠的循环周期。平均每90分钟出现一次REM睡眠，越接近睡眠后期，REM睡眠持续时间逐渐延长。
NREM睡眠是促进生长、消除疲劳及恢复体力的主要方式，有利于合成代谢；NREM睡眠期间，脑垂体的各种促激素分泌增多，特别是生长激素的分泌。REM睡眠与认知心理活动及脑的生长发育有关，在记忆的巩固、新的信息合成或信息在脑内的重排、蛋白合成、基因表达、神经递质的合成及突触重建中发挥关键作用。
随着对睡眠生理及睡眠障碍危害认识的提高，医学界给予了更多的关注，美国1983年统计显示：约15%的美国人存在睡眠障碍，主要为失眠，1%～2%的人白天嗜睡；并且随年龄增加存在睡眠障碍的人数也增加。我国2002年在北京、上海、广州、南京、杭州和山东等地1万多病例中进行失眠量表调查，结果约43%的患者存在不同程度的失眠，但只有1/4的睡眠障碍患者求助医师。睡眠障碍发现人数之多以及对此忽视的患者之多都引起医学界的重视，并将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。
一、失眠
失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：①睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；②睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；③睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；④总睡眠时间缩短：通常少于6小时；⑤日间残留效应：次日感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
①躯体因素：各种疾病使患者出现不适感，如全身疼痛、咳嗽咳痰以及睡眠呼吸暂停等导致失眠；②环境因素及不良睡眠习惯：环境因素如卧室内的光线、床的舒适度以及旅行时睡眠环境和时差变化等；不良习惯包括睡眠时间不规律，睡前看书、剧烈运动及喝兴奋性饮料等；③精神心理因素：焦虑、抑郁常伴失眠；④药物因素：中枢兴奋剂可引起失眠，乙醇及镇静催眠药戒断也可引起。
具体机制欠清，已知丘脑的视上神经核具有昼夜觉醒节律，同时受控于其他神经核团、网状激活系统、多种神经递质及神经因子调节，其功能紊乱可致失眠；持续存在难以产生睡意的环境和缺乏睡眠相关行为的联想是导致失眠的外在因素。
青年期起病，中年期逐渐增多，女性多见，占失眠患者的15%，患者越接近睡眠时越显得兴奋与焦虑，形成恶性循环。但在无意识睡眠时却可轻松入睡。日间记忆力下降，常感疲惫、焦虑或情感压抑。慢性病程。
患者突出的表现是情绪低落，活动兴趣下降，心情压抑、疲劳无力、注意力不能集中，各种能力下降，自信心不足。常伴有各种躯体症状，如胃肠道症状、心慌、气短、疼痛多汗等。症状早晨重，下午轻。常常早醒。
患者心烦、紧张、易激惹、恐惧，同时伴有躯体症状，如头痛、头晕、无力、恶心、心悸等不适症状，表现为入睡困难或易醒多梦，夜间醒来伴恐惧感，再入睡困难。
与应激、环境变化有关，急性起病，持续时间短暂，表现为失眠伴焦虑，影响正常工作，随着应激源的消除和适应能力的增加，失眠得到缓解。与患者对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节变化适应能力差有关。
患者对自己的睡眠感知不良，坚信自己失眠，可伴焦虑、抑郁症状，患者常常夸大入睡困难和低估睡眠维持时间，但多导睡眠图显示正常，具有主观和客观睡眠不一致性。
多见于儿童，由于儿童看管者不适当强迫儿童就寝，导致儿童拖延或拒绝上床，经看管者强制后可较快入睡，睡眠不足可出现情绪不稳、烦躁、注意力不集中和学习能力下降。随着年龄增长，症状渐缓解。
指入睡时需一些不恰当的相关条件或环境才能入睡，如婴儿或儿童需拍背、喂奶才能入睡。成人入睡时开电视机等不良习惯，缺乏这些条件时入睡困难，儿童随年龄增长可缓解。
乙醇、镇静药物戒断可明显增加REM睡眠及多梦，患者入睡困难，睡后易醒。此类患者多在后半夜醒来难再入睡。
患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足，并影响日间社会功能，表现形式有入睡困难（入睡时间超过30分钟）、睡眠维持障碍（夜间觉醒次数大于等于2次、再入睡超过5分钟以及早醒）、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短、日间残留效应；同时结合患者的睡眠习惯、体格检查以及实验室检查作出失眠的诊断。实验室检查包括：睡眠日记、睡眠问卷等；多导睡眠图；多次小睡潜伏试验；体动记录仪；催眠药物使用情况。还要了解患者全身状况，是否合并其他疾病，以便作出病因诊断。
病因治疗、非药物治疗、药物治疗。
是针对原发病进行治疗。
包括睡眠卫生、认知、行为治疗、时相治疗、光照治疗。
包括①定时休息，准时上床，准时起床；②床铺、卧室安静、光线与温度适当；③不要在床上读书、看电视或听收音机；④每天规则的运动，但不要在睡眠前2小时；⑤不要在傍晚以后喝酒、咖啡、茶及抽烟；⑥不要在睡前大吃大喝，可在睡前喝一杯热牛奶及一些复合碳水化合物，帮助睡眠；⑦如果上床20分钟后仍然睡不着，可起来做些单调无味的事情，等有睡意时再上床睡觉；⑧睡不着时不要经常看时钟，应放松并确信自己最后一定能睡着；⑨如果存在失眠，尽量不要午睡；⑩如有入睡困难，可间断服用镇静催眠药，原则上每周不超过4次。
失眠症患者往往对睡眠认知有偏差，往往以每天睡8个小时作为睡眠好坏的标准，即使睡眠后第二天精力充沛、思维和行为敏捷，患者也觉得自己没睡好。应让患者清楚睡眠好坏并不以时间多少为唯一标准，只要第二天精神、体力均好，就不是失眠。
包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松治疗。
是通过缩短卧床时间（但不少于5小时），使患者对睡眠的渴望增加，白天不能小睡或午睡，使其在晚上容易入睡。
是治疗失眠最有效的方法，刺激控制疗法的具体内容有：①只在出现睡意时再上床；②不要在床上做睡眠以外的事，如阅读、看电视、吃东西或想烦心的事情。以上两条原则的目的在于加强床与迅速入睡之间的联系；③如果卧床20分钟仍不能入睡，就起床去另一个房间做些平静的活动，直到产生睡意时再回到卧室睡觉；④如果在短期内仍然不能入睡，请重复③，必要时在夜间不厌其烦地重复。如果在半夜醒来而且不能在10分钟内入睡，也可以用这种方法；⑤每天早晨把闹钟调到同一时间，它一响就起床，不要考虑晚上睡了多少时间或白天将会有多累；⑥白天不要打瞌睡或午睡。⑤和⑥有助于逐步确立稳定的自然睡眠节律。应让患者有心理准备，在第一周时睡眠可能会变得更糟，但只要坚持，最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律。
①计划进行放松练习后，要下决心坚持每天练习，以形成一种习惯；②每天练习2～3次，练习越多越容易放松；③环境要求：安静整洁的房间，光线柔和，房间周围没有噪声，避免被人打断；④不要在空腹或饱餐后练习，练习的房间不能太热或太冷；⑤初练习时可选择舒适的姿势躺着，以后也可坐着或站着练习；⑥要以“主动的态度”去练习；⑦练习时，要注意采用正确的呼吸：一只手放在胸部，另一只手放在胃部，通过鼻子深呼吸，尽量让肺部肌肉张开，呼吸要缓慢、均匀，避免快速的深呼吸；⑧记录练习的过程，评价放松的步骤是否适合自己。
人体内睡眠觉醒的生物时钟，每天有1～2小时的调整空间，人类的睡眠觉醒周期存在易于往后调整的倾向，因此我们能够将睡眠时间调整到我们所预期的时间范围内。时相治疗通常用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍，如睡眠时相延迟综合征、睡眠时相提前综合征及时差综合征等。
用于睡眠节律失调性睡眠障碍，也可治疗年龄相关性睡眠障碍。
用于睡眠节律失调性睡眠障碍，妊娠妇女和抑郁症患者禁用。
①入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物，其中绝大多数为短半衰期的镇静催眠药，如司可巴比妥钠、三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦和水合氯醛等。如临床存在明显焦虑症状者，可选用三唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑。②夜间易醒：应选择能够延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠时间的镇静催眠药，如羟基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑仑等。③早醒：早醒多见于抑郁症患者。在治疗原发病的同时，可选用长效或中效的镇静催眠药，如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等。对于白天伴有焦虑症状者，使用长效或中效的镇静催眠药更合适。
①确定失眠原因，掌握药品适应证和禁忌证；②用药剂量应个体化；③使用最小有效剂量，短期用药（2～4周），有效后逐渐减量停药；④了解患者用药史及职业，有助于正确选择用药，并避免危险作业；⑤服药后应立即上床，因药物具有肌肉放松作用；⑥及时评估疗效并停药；⑦警惕抑郁症患者自杀危险，呼吸困难、乙醇中毒、药物依赖或滥用毒品者用药需非常谨慎；⑧注意毒副作用，尤其肝肾功能减退患者。
第一代镇静催眠药物包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪等。其作用机制在于选择性抑制脑干网状上行激动系统，抑制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性。镇静催眠作用随剂量增大而逐渐增强。由于这些药物的治疗指数低、容易产生耐药性和依赖性、药物之间相互影响比较大、中等剂量即可抑制呼吸等原因，近年已逐渐不用。
第二代镇静催眠药物主要指苯二氮䓬类（BZD）药物。前期开发的有甲喹酮、甲丙氨酯、地西泮、奥沙西泮；后期主要有三唑仑、咪达唑仑、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等。本类药物口服吸收良好，根据半衰期长短不同，可分为短、中和长半衰期3种，经肝脏代谢。但所有的BZD药物均具有同一性质的依赖潜力，并且越是短作用的药物类别，其成瘾潜力越高，成瘾的时间越短。甚至使用通常治疗量1个月以后就难以撤药。BZD药物的其他不良反应与巴比妥类基本相似。
第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。主要作用机制是选择性地与中枢神经系统GABA受体的ω1或ω1，2受体亚型结合，增加GABA的传递，抑制神经元激动，产生药理作用。在这些药物中，唑吡坦具有高度的受体专一性，能够选择性地作用于ω1受体，在小剂量时即能缩短入睡时间，延长睡眠时间，不影响睡眠结构。由于其半衰期短，可迅速被吸收，不产生蓄积，后遗作用少，对白天的影响微弱。
抗精神病药物按效价可分为：①高效价低剂量类，其特点是镇静作用小，锥体外系反应强，效价高，对各脏器毒性作用相对少，用药剂量小，以奋乃静、氟哌啶醇为代表；②低效价高剂量类，其特点是镇静作用强，对心、肝各脏器毒性作用较大，锥体外系反应小，效价低，以氯丙嗪为代表。此类药物往往用在有精神症状的时候，如痴呆、谵妄、精神分裂症、癔症等引起的失眠。这些疾病使用催眠药物后，可能加重精神症状，而抗精神病药既可以控制兴奋躁动，又有过度镇静作用，使治疗更有效。应注意的是，目前用此类药物（如氯氮平、奋乃静、氯普噻吨等）来治疗慢性失眠时，虽然可能有比较好的治疗效果，但如果不是必须，不必使用。因用药时间与剂量掌握不当，可能引起难以处理的副作用。
抗抑郁药物主要是用于治疗情绪低落、兴趣减少的症状，一代三环类药物包括阿米替林、多塞平、普罗替林、氯丙米嗪、马普替林等；目前使用较多的有5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰等，此外双通道药物如万拉法新、米氮平等也具有良好的疗效。而单胺氧化酶抑制剂（MAOI）因为易与TCA、SSRI和食物中的酪胺相互作用而产生高热和高血压危象，故目前已很少使用。
二、异态睡眠
异态睡眠（parasomnias）即睡眠行为障碍，是指睡眠或睡眠觉醒转换时出现异常行为的一组疾病。包括觉醒障碍、睡眠-觉醒转换障碍、快速眼动（REM）睡眠相关的睡眠行为障碍及其他睡眠行为障碍等4类20余种睡眠疾病。将常见的介绍如下。
是在NREM期睡眠中出现阵发性全身舞蹈、手足徐动样、颤搐样发作或肌张力障碍为特征的异态睡眠障碍。
①发作持续60秒或更短时间，发作时眼睛张开，头抬起，出现躯干和肢体肌张力障碍的姿势，伴随投掷样或舞蹈样手足徐动样的运动，发作刻板，伴有声音，发作结束时清醒，可在白天或夜间发作；此种类型较多见。视频脑电图监测发现，这种夜间阵发性肌张力障碍短暂发作实际上是源于额叶的痫性改变。②发作持续时间长（2～40分钟），表现为突然出现行走欲望，或者一种不能运动的感觉，剧烈运动可致伤。较少见。觉醒及睡眠时发作期及发作间歇期脑电图正常，这种发作与家族性阵发性肌张力障碍性舞蹈手足徐动症相似，但缺少家族史。
睡前200mg卡马西平对短时间发作型有效，停药后会再发。如无效，渐增量，或试用苯妥英钠等抗痫药。发作持续时间长的对抗癫痫药物无效。
是指以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验，引发恐惧和躁动状态，事后患者能够详细回忆。亦称梦魇发作或梦中焦虑发作。
特定人格特征、童年艰难境遇、青壮年人际关系不良、精神因素、睡前读或看恐怖色彩书刊电影、消化不良易发生梦魇。多种药物如β受体阻滞剂、左旋多巴及REM抑制剂戒断等可诱发。
可发生于任何年龄，3～6岁多见，2/3的患者在20岁前发病。发生于后半夜或午睡。表现为长而复杂的梦魇，越接近梦的结尾，内容越是离奇恐怖，多梦见自己面临非常危险而又绝望无助，惊恐，伴呼吸、心率加快，直至惊醒，并对恐怖性梦境有清晰的回忆，惊醒后很快恢复定向与警觉。发作频繁影响睡眠质量，日久引起焦虑、抑郁及各种躯体不适症状。
对于频繁发作的患者，应查明病因，针对病因进行治疗；由躯体或精神疾病引起者，应积极治疗相关疾病。认知心理治疗有助于完善患者的人格，提高承受能力，帮助他们理解创伤并接受现实。行为治疗是用多种方式描述梦境，然后加以讨论、解释，常可使症状明显改善或消失，大大减少对于梦魇的恐惧感。梦魇患者一般不需要药物治疗。在有精神分裂症等相关疾病情况下，可以选择应用抗精神病药物，减少REM睡眠的药物，如三环类抗抑郁药物阿米替林，5-羟色胺再摄取抑制剂及双通道药物，如帕罗西汀、文拉法辛等。
是指在睡眠期间发生的短暂的自主运动不能的恐怖性体验，又称睡眠麻痹。
不良睡眠习惯和干扰睡眠觉醒规律、精神应激、过度疲劳和仰卧睡姿可促发。可见于发作性睡病、睡眠呼吸暂停的患者，有些患者有家族史，呈X-连锁显性遗传。与REM期肌张力缺乏的正常机制在不适当时间被激活有关。
常见于青少年。50%正常人终生至少发生一次。分散发型和家族型两种：散发型睡瘫症无性别差异；家族型睡瘫症女性多见。散发型多见。通常于入睡或觉醒过程中，突然发现肢体、躯干及头部麻痹，不能睁眼、讲话或呼救。呼吸存在，伴窒息感。意识清楚，感到十分恐怖。持续1分钟到几分钟，自行消失或在外界刺激下消失。普遍存在急性焦虑，当患者经历了数次发作之后，知道整个过程时间短暂，并无不良后果时，焦虑症状会逐步好转。散发型多在觉醒中（睡后型），家族型和发作性睡病者常见于睡眠起始（睡前型）。
散发型睡瘫症不需要治疗，去除诱发因素，养成规律的睡眠习惯，有助于减少睡瘫症的发生，催眠治疗对部分患者有效。睡瘫症与REM睡眠有关，可使用对REM睡眠有抑制作用的抗抑郁药，如睡前服氯丙米嗪25～50mg，部分患者对于5-羟色胺再摄取抑制药反应良好。
是以丧失REM睡眠期肌肉弛缓并出现与梦境相关的复杂运动为特征的发作性疾病。
病因不明，与年龄有关。40%发病与神经系统疾病有关，尤其在多系统萎缩（MSA）、帕金森病（PD）、Alzheimer病（AD）、CNS某些药物应用或撤药、酗酒等。蓝斑核与本病发生有关。
常发生于60～70岁老年人。男性发病多于女性。患者在REM睡眠期出现面部和肢体的各种不自主复杂的异常行为，伴梦语，动作粗暴、猛烈，如拳打、脚踢、翻滚、呼喊。发作期间的行为异常常与梦境内容有关。1/3患者自伤或伤人和环境破坏，造成自伤或伤及床伴，导致睡眠中断，出现日间思睡。事后不能回忆自己行为，但可回忆梦境。资料表明，REM睡眠行为障碍多伴发于多系统变性及锥体外系疾病，或出现于这些疾病早期。NREM期也有频繁的周期性肢体运动或非周期性肢体抽动。
对于症状性的REM睡眠行为障碍应治疗原发病。90%的患者使用氯硝西泮治疗有效，常用剂量为睡前一次服用1～2mg，通常在当日晚上即起效，但停药后立即复发，且很少引起药物耐受和滥用；氯硝西泮对多导睡眠图无明显影响。三环类抗抑郁药对于部分患者有效。亦有使用多巴胺能和5-羟色胺类药物及色氨酸、卡比多巴、可乐定、卡马西平、加巴喷丁或单胺氧化酶抑制药等治疗本病的报道。此外应采取环境保护措施，如移走寝室内有潜在危险性的物品，有助于减少患者发作时可能出现的潜在危险。
是指在睡眠期间躯体一组肌肉反复发生刻板性运动，又称睡中撞头、夜间摇头。
不详。在精神发育迟滞、孤独和情感紊乱的孩子中发病较多，多数为正常人。被认为是一种试图引人注意的行为，或是一种被动-攻击行为。
多于1岁前起病，2～3岁即可缓解，4岁以上少见。常见症状是撞头，表现为反复将头抬起撞击枕头；或是用前额撞击床头；或是左右摇头，身体前后摇摆。运动频率范围很大，一般每秒0.5～2次，节律性丛集性出现，持续约5～15分钟。症状与年龄有关：摇晃身体起病年龄在6个月，撞头在9个月，摇头在10个月。出现于睡眠开始时，持续至浅睡眠期。偶可造成外伤。
多数患者不需治疗，苯二氮䓬类，如三唑仑或氯硝西泮，可减少发作。自伤者应做行为治疗。
又称入睡前抽动、睡眠抽动或迷睡性惊跳，指在睡眠开始过程中躯体一侧或两侧突然发生短促的抽动。
不详。摄入兴奋物质、强体力劳动、情感应激为易患因素。
患病率达70%。常见于成年人，男女发病相似。表现为睡眠开始时下肢肌肉突然短促收缩，导致下肢抽动或惊跳，可累及躯干、上肢及头部，不对称，常伴有梦魇、躯体腾空感或惊叫。如果惊跳没有使患者醒来，事后不能回忆。严重睡眠惊跳可导致患者害怕入睡而引起焦虑及失眠。偶可伤及自身或踢伤同床者。
良性病程。避免咖啡因、香烟及刺激性物质有助于改善症状或减少发病。
是指在睡眠中讲话或发出声音，清醒后不能回忆，常发生于浅睡眠期。亦称为梦呓，俗称说梦话。
病因不详。情感应激、发热或睡惊症、意识模糊性觉醒等其他类型睡眠障碍等可促发。梦语多发生在无梦的NREM期。部分梦语内容与心理因素有关。有家族发病倾向。
多见于25岁以上。男多于女。表现为睡眠中无意识讲话、唱歌、哭笑或发出嘟囔声。构音不清晰，可自发出现或与室友、同床者对话后诱发产生。讲话声可影响同床者或其他家庭成员。
偶然梦语不一定是病态。本病呈自限性，预后良好。与精神症状或躯体疾病有关的梦语症，应治疗原发病。
指睡眠期间出现的肌肉绷紧感或肌肉紧张性疼痛感，持续数秒，自行缓解，多发生于小腿，常见于腓肠肌，偶发于足部。
剧烈运动后、妊娠、避孕药、水电紊乱、内分泌障碍、神经肌肉疾病和帕金森病等某些运动减少的疾病易患。钙代谢异常假说未明确。
成年女性患者多见，也可首发于老年，16%正常人可出现，尤其剧烈运动后。患者在睡眠期间突然出现下肢肌肉绷紧感、疼痛感，持续数秒，自行缓解；偶有持续30分钟。导致患者从睡眠中觉醒或唤醒，引起睡眠中断、失眠和白天疲倦。有些患者在白天出现痛性痉挛发作，不影响睡眠。
奎宁具有预防作用。经过局部按摩、热疗或活动可缓解；奎宁、巴氯芬或乙哌立松治疗有效。
是指起始于夜眠前1/3阶段中非快速眼动（NREM）睡眠的一系列复杂行为，以患者在睡眠中行走为基本临床特征。又称睡行症。
膀胱充盈、噪声刺激、白天疲劳、睡眠不足、感染发热、安眠药等可诱发。经前、妊娠使发作增多。部分患者有家族史。
4～8岁起病，常青春期后自行消失，儿童多见。患者常在入睡后2～3小时起床，做些刻板无目的动作，目光呆滞，可伴梦语，持续数分钟后自行躺下睡眠。在受到限制时有攻击行为。发作时很难唤醒，强行唤醒常出现精神混乱，事后完全遗忘。
要针对以上原因，尽量减少诱因。睡行症发作时，不要试图唤醒患者，应尽可能引导患者上床睡眠或卧床，做好安全防范措施。发作频繁的患者可进行药物治疗，地西泮和阿普唑仑常用于治疗本病，但对老年患者收效甚微，老年患者可使用可泰巴氨酯；三环类抗抑郁药中阿米替林、丙米嗪或氯丙米嗪均有效；亦可选用5-羟色胺再摄取抑制药氟西汀和曲唑酮。采用心理行为治疗本病疗效肯定，但老年患者无明显效果。
是指突然从NREM睡眠中觉醒，并且发出尖叫或呼喊，伴有极端恐惧的自主神经症状和行为表现。又称为夜惊（night terror）或睡眠惊恐。
本病与遗传及发育有关。发热、睡眠剥夺和CNS抑制剂等可诱发，睡眠不规则、过度疲劳、情绪紧张以及心理创伤等可使发作变频。约50%患儿存在家族史。成人存在心理问题。
4～7岁儿童最多，青春期后渐趋停止，成人以20～30岁多见。男多于女，儿童患病率接近3%，成人则小于1%。患者常在前半夜刚入睡后1～2小时突然从床上坐起，表情恐惧、焦急，哭叫，双目凝视，对外界无反应，伴有呼吸、脉搏加快、大汗、瞳孔散大、肌张力增高等自主神经症状。发作时意识模糊、呼之不应；如被唤醒，则出现意识模糊和定向障碍，持续1～2分钟后躺下继续睡觉，事后不能回忆。
首先要针对睡惊症发病诱因进行预防，增加总睡眠时间，同时要采取安全防范措施。氯硝西泮、地西泮、氟西泮和阿普唑仑常用于治疗本病，但对老年患者效果不佳；对伴有非典型抑郁的老年患者，使用三环类抗抑郁药物有一定疗效。可能是基于该药的抗抑郁作用。年轻患者使用心理治疗配合药物治疗效果明显。
三、发作性睡病
指白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。
发作性睡病的病因与遗传和环境因素有关。目前明确98%的发作性睡病患者携带HLA-DR2/DQW1基因。近年发现，极少数发作性睡病患者可见间脑、下丘脑和脑干病变。有关发作性睡病的神经化学异常机制，目前有以下几种学说。①多巴胺代谢异常：即可能与脑内特异区域多巴胺受体的上调机制有关；②5-羟色胺（5-HT）作用：可能与脑组织5-羟色胺神经元系统活性过高有关；③近来研究认为，发作性睡病是由于orexin的产生和（或）其信号传导缺陷所致的一组慢性神经系统疾病，包括：①orexin神经元变性；②orexin神经递质缺乏；③orexin受体缺乏或受体功能缺陷。
任何年龄均可发病，以15～25岁为发病高峰，无性别差异。①白天过度睡眠：为首发症状，表现为突然出现的、无法预计的过度睡意和不可抗拒的睡眠发作；②猝倒发作：表现为强烈情感刺激下肌张力突然丧失，没有意识和记忆障碍，发作持续时间通常为数秒，恢复完全；③睡眠麻痹：是患者从REM睡眠中醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话，可持续数秒至数分钟，患者极为恐惧；④入睡前幻觉和醒后幻觉：表现为生动的、常常是不愉快的感觉性体验，这些幻觉比一般的梦更可怕；⑤自动行为。发作性睡病可导致严重的后果。多导睡眠图见睡眠潜伏期缩短，睡眠始发的REM睡眠，觉醒次数增多。
典型的临床四联症：发作性短暂性睡眠、猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。PSG显示睡眠潜伏期缩短（<10分钟），多次小睡试验出现2次以上的REM始发的睡眠，睡眠结构紊乱。需与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性疲劳综合征、特发性睡眠增多症、癫痫发作、反复发作性过度睡眠相鉴别。
合理安排作息时间，避免从事长时间连续工作或进行高精度、具有危险性的职业。药物治疗：中枢神经兴奋剂，如苯丙胺、哌甲酯、莫达非尼；抗抑郁剂：如阿米替林、氟西汀、文拉法辛；作用于多巴胺受体的药物：左旋多巴；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼。
四、不安腿综合征
表现为安静状态下出现下肢不适感而迫使下肢不自主运动，运动后缓解，运动停止后症状再出现。分为原发性与继发性。
不安腿综合征（restless legs syndrome，RLS）的病因及发病机制尚不十分明确，目前认为遗传因素、中枢多巴胺能功能异常、铁代谢异常及脊髓传导通路病变等异常与其发病相关。中枢多巴胺能功能异常在发病中可能起了关键作用。
50%以上的原发性RLS患者有家族史，呈常染色体显性遗传，可能基因主要包括12q、14q和19q与CAG三核苷酸重复序列有关。遗传因素导致对RLS较强的易感性，儿童期发病多有家庭史，高度提示有遗传因素的影响。
单光子发射断层扫描（SPECT）/正电子发射断层扫描（PET）研究揭示，RLS存在中枢神经系统突触前后多巴胺能系统的功能障碍。神经解剖学研究发现，RLS患者的间脑A11和第三脑室旁A14区域的DA能神经元受累，这些神经元的轴突沿脊髓同侧下行，并且发出侧突与脊髓各级感觉运动神经元相联系。作用于多巴胺能D2和D3受体的药物治疗RLS有效，提示多巴胺能D3神经元家族可能与RLS发生密切相关，此外，多巴胺能D2激动剂对RLS症状有明显的控制作用。
铁代谢异常或储备不足可能是引起RLS发病的另一个重要原因，尤其是继发性RLS，血浆铁蛋白的浓度低于50ng/ml时可出现RLS症状，最近研究认为，RLS患者血清铁不能转移到大脑中枢，导致功能障碍是发病的主要原因。另外还可能与TSH、镁、叶酸、血糖、肌酐水平等有关。
局灶性脊髓传递通路异常及脊髓异常病变可能使脊髓上位神经元对脊髓发射抑制冲动的作用缺失，导致脊髓屈肌反射敏感性增高，引起RLS或周期性肢体运动，而中枢神经系统多巴胺减少则可能是引起脊髓上抑制性冲动减少的原因。
发病率为5%～10%，可在任何年龄发病，以老年人患病率较高，临床表现为下肢难以忍受、难以形容的酸困感、蚁走感、虫蚀感、麻木等感觉异常，可伴有烧灼痛、刺痛，感觉异常也可累及上肢，休息时出现或加重，活动后减轻，被迫移动受累肢体可缓解症状。症状呈昼夜节律变化，夜间加重，常常影响睡眠，白天疲乏无力，工作效率低，生活质量下降。严重者乘车、坐船都有困难，白天也不能长时间静坐，严重干扰患者的工作和生活。症状可持续数分钟至数小时不等。约80%患者可伴有睡眠中周期性肢体运动症，周期性腿动是在睡眠期间出现的肢体间歇性、刻板性、重复性骨骼肌一过性痉挛，典型患者每夜5～40秒发作一次，持续0.5～5.0秒，有时呈节律性的屈曲运动。典型者出现下肢踝、膝、甚至髋关节反射性屈曲和肌痉挛。常引起患者焦虑、抑郁等精神症状。
①渴望移动下肢，伴有或无感觉异常，可累及上肢；②下肢不适感觉或下肢的急促移动，活动可改善，休息或静止时加重；③运动可部分或完全缓解下肢的急促移动或不适感；④症状呈昼夜节律性变化，常在夜间或晚上休息时发生。患者最典型主诉为下肢蚁走样不适感；睡眠障碍也常为患者就诊最主要原因之一。多导生理记录仪测量夜间睡眠周期肢体动作是目前RLS典型的实验指标，80%～86%可以确诊。需与周期性腿动、多发性神经病和神经根、静坐不能、夜间腿痉挛、腿和趾动综合征相鉴别。
通过改善睡眠习惯，规律睡眠。避免接触咖啡因、乙醇及过度运动。此外，予以局部热敷或增加末梢血液循环，有一定的疗效，如热水浴、腿部拍打按摩、生物反馈和针灸等。
多巴胺能药物为最有效的一线治疗药物，抗癫痫药加巴喷丁为二线治疗药物。用于治疗的三线药物为阿片类药物、苯二氮䓬类药物。药物治疗方案的选择应个体化，应根据患者年龄、症状严重程度、发生频率、伴发病情况、药物的不良反应以及药物间相互作用等选择用药，必要时可联合用药。
约50～100mg/d有效，不良反应有症状加重和症状反弹，并可产生耐受性。这些不良反应多发生在有家族史的RLS患者，对散发性RLS疗效较好。
是治疗RLS的一线药物，可使70%～100%患者症状缓解，并减少PLMS发生频率。小剂量应用即可控制症状，症状加重的副作用发生率低，但可较早产生耐受性。常用药物有：①罗匹尼罗（ropinirole）：是新型非麦角类多巴胺受体激动剂，对多巴胺D2受体具高度选择性，是首个被美国FDA批准的治疗RLS的药物，研究证实该药疗效显著，耐受性良好，治疗剂量为0.25～4.0mg/d；②培高利特：是半合成麦角类衍生物，对多巴胺D1和D2受体均有激动作用，每日剂量0.10～0.75mg即可有效控制症状，且对于左旋多巴治疗后症状加重的患者仍然有效；③派拉米苏（pramipexole）：是新型非麦角类多巴胺受体激动剂，选择性作用于多巴胺D3受体，每日剂量0.50～0.75mg可明显改善患者症状。多巴胺受体激动剂的使用均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。主要副作用有恶心、呕吐，大剂量时甚至可引起意识模糊、幻觉、镇静、水肿等，其中培高利特还可引起肺纤维化和心功能异常等不良反应。
加巴喷丁是治疗RLS的二线药物，对于不能耐受多巴胺受体激动剂的患者是一个优先的选择。加巴喷丁治疗的机制目前还不清楚，但临床试验证明有效。由于其不良反应太大而限制了其应用。常见不良反应有镇静、眩晕、嗜睡、共济失调等。
羟考酮和丙氧芬可改善症状，常用作辅助用药。
氯硝西泮最常用，可作为的辅助治疗用药。对其他药物无效的RLS引起的睡眠障碍的改善有效。
应首先处理原发病，停用可引起症状加重的药物，纠正铁缺乏，常用硫酸亚铁、维生素C等，但是补充铁剂的治疗只有当缺铁时（血清铁蛋白低于50μg/L或铁饱和度低于16%）才有效。常用口服铁剂的不良反应比较常见，如便秘、胃肠道不适等。
五、睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是睡眠呼吸障碍中最为多见的一种，并具有一定的潜在危险性。睡眠呼吸暂停是指在每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停/低通气指数大于或等于5（老年人大于10）。睡眠呼吸暂停综合征可以分为阻塞性、中枢性和混合性3种：①阻塞性：指于睡眠期反复发作的呼吸暂停和低通气，呼吸暂停时出现持续的气流停止，但膈肌与胸廓运动仍然存在，伴有白天过度嗜睡等症状；②中枢性：指口、鼻无气流，胸腹式呼吸运动也不存在；③混合性：指在一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）最常见。
由于鼻咽部结构异常而导致上呼吸道口径缩小，是睡眠过程中发生气道阻塞的主要原因。其次，肥胖（尤其是存在短颈或颈围增粗大于45cm者）、上呼吸道感染、内分泌代谢障碍（甲状腺功能减退、肢端肥大症和库欣病）、喉软化、肢端肥大症、马方综合征、真性红细胞增多症、糖尿病、急性乙醇摄取、服用安眠药物和抑制呼吸药物等，都是发生本病的原因。神经系统的某些疾病可引起舌、咽和喉部肌肉的运动功能障碍，可导致睡眠期间上呼吸道阻塞。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的发病机制与吸气过程中上气道塌陷、狭窄和呼吸中枢控制功能失调有关。在上气道存在结构性狭窄的基础上，入睡后骨骼肌张力降低，咽喉上气道扩张肌松弛、舌根后坠、咽壁部分塌陷等因素，使狭窄更加显著，呼吸气流通过狭窄的上气道，使松弛的上腭等软组织发生高频率震颤而产生响亮的鼾声。患者在吸气时上气道阻力的增加值可十倍或数十倍于清醒时，此时无论如何不停地用力呼吸，所产生的胸腔负压不足以对抗其阻力，最终使上气道阻塞以至于气流中断，而出现呼吸暂停。其次，呼吸控制功能的变化在发病机制中也起着重要作用。
患病率以中年超重男女多见。在美国，女性人群中约为2%，男性人群中约为4%；65岁以上老年人发病率更高，女性人群中为22%，男性人群中为24%；儿童患者也并不少见。至少有82%的男性和93%的女性患者未被正确诊断，实际患病率可高达7%～13%。
OSAS的临床症状可分为白天症状和睡眠期症状。睡眠期症状包括打鼾、睡眠中不安腿综合征、睡眠破碎、憋气、胃食管反流、夜尿和多汗；白天症状包括过度睡眠、晨起头痛、情感改变、性功能障碍、听力减退、自动行为、近记忆减退和催眠幻觉。打鼾由响亮的鼾声或简短的气喘以及持续20～30秒的沉默期交替组成。呼吸暂停时段的口、鼻气流停止，但胸、腹式呼吸运动仍然保留完好，这是OSAS的重要临床特征。由于在鼾声后逐步出现呼吸暂停，患者可因为窒息、憋气感和可能伴随发生的身体运动而突然惊醒，称为呼吸性激醒。因此，OSAS常常严重影响患者睡眠结构，出现睡眠片段、觉醒次数增加、深睡眠减少、浅睡眠增加和睡眠质量下降。患者本人虽然并未意识到整个晚上多次唤醒和简短觉醒，但由于睡眠片段化，严重影响患者的日间功能。白天出现疲劳感和过度睡意。放松状态时最容易出现打瞌睡。由于日间出现的疲劳感和过度睡意而影响患者的社会与职业功能。
由于长期睡眠期低氧血症和高碳酸血症，可引起全身各系统的并发症。神经精神症状十分常见：①经常出现晨间头痛，通常为前额部或全头部钝性疼痛，晨醒后头痛可持续1～2小时。②夜间睡眠不足可导致情感改变，产生催眠幻觉。常见继发性抑郁、焦虑、易激惹和怀疑。③OSAS患者可出现认知功能减退，特别是记忆力、注意力、判断力和警觉能力下降。④OSAS患者因脑动脉硬化、血液黏度和血细胞比容增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易在夜间发生缺血性卒中；也可因夜间睡眠浅、觉醒次数增多、睡眠片段和夜间休息不好，容易使血压和颅内压增高而发生出血性卒中。
消化系统相关性症状：由于阻塞性呼吸后突然惊醒，试图重新呼吸时可发生胃食管反流，尤以上床前进食较多时明显；口干、夜尿次数增多。
自主神经和内分泌症状：夜间多汗，阳痿或性欲减退。由于睡眠片段化和缺乏慢波睡眠导致生长激素释放减少，生长激素具有脂肪分解作用，因此OSAS患者常发生肥胖。OSAS是一种应激反应的刺激，可导致胰岛素抵抗，出现空腹血清胰岛素水平较高，胰岛素抵抗指数也较高。
心血管系统症状：心律失常是本病患者睡眠过程中的常见体征。包括窦性心律失常、室性期前收缩、房室传导阻滞和窦性停搏，发生传导阻滞的主要原因是迷走神经张力的增高，而不是心脏病，因此患者心脏传导阻滞主要是发生于睡眠期，而很少发生在清醒时，这是与心脏病相区别的重要指征。OSAS也是高血压的危险因素。合并慢性阻塞性肺病或肺泡性低通气的患者，睡眠过程中的持续低氧饱和度易发生肺动脉高压以及相关的右心衰、肝淤血、踝部水肿。
小儿发生OSAS，由于生长激素和睾酮分泌的减少可以阻碍患儿生长发育。与成人相比，儿童的症状体征较为轻微，如果不出现打鼾，临床往往难以诊断，应由多导睡眠图证实。
1.多导睡眠图
多导睡眠图是诊断OSAS公认的“金标准”。通过对受检者整晚睡眠中的脑电图、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹部运动、Ⅰ导心电图、SaO2等多项指标进行同步监测，然后进行综合分析，作出诊断，通用的标准是RDI≥5。
呼吸暂停常见于NREM睡眠第1、2期，最常见或可仅见于REM睡眠期。由于频繁的唤醒与觉醒，NREM睡眠第3、4期数量显著减少。多次小睡潜伏期测定（MSLT）或日常醒觉和困乏的其他检查确定。多次小睡潜伏期测定显示平均睡眠潜伏期常在10分钟以下，可低于5分钟（正常值10～20分钟）。小睡中睡眠始发的REM睡眠周期常不典型，但睡眠始发的REM睡眠周期可见于每个小睡。
2.醒后动脉血气分析正常，某些严重患者可见异常。头部X线、CT、MRI或光纤内镜检查可证实存在引起上呼吸道阻塞的结构性异常。某些严重患者心脏检查可见右心室功能障碍。血液学检查可见血红蛋白或血细胞比容升高，表明红细胞增多。
诊断至少应包括以下第①、②、③项：①主诉睡眠过多或失眠，有时尽管患者不在意，但会引起他人的注意；②睡眠过程中频繁出现周期性呼吸阻塞现象；③相关表现包括：响亮的鼾声、晨间头痛、醒后口干、年幼儿童睡眠中出现胸廓回收；④多导睡眠图监测证实：发生阻塞性呼吸暂停5次以上，每次持续时间10秒以上。每小时睡眠中出现以下一项或多项：由于睡眠相关的呼吸暂停导致频繁唤醒、心搏快慢交替和呼吸暂停相关的动脉血氧饱和度降低；多次小睡潜伏期测定明确（或不能明确）平均睡眠潜伏期不足10分钟；⑤临床表现可与其他躯体疾病（如扁桃体增大）相关；⑥可与其他类型睡眠障碍并存，如周期性肢体运动障碍或发作性睡病。
需与发作性睡病、特发性过度睡眠、睡眠不足综合征或周期性肢体运动障碍等疾病相鉴别。其他睡眠障碍，如睡眠不足综合征或周期性肢体运动障碍，常可与本病共存，并可能成为产生症状的主要原因。还需与中枢性肺泡性低通气、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、原发性鼾症、阵发性夜间呼吸困难或哮喘相鉴别，在睡眠期间出现的惊恐发作、睡眠窒息综合征、睡眠相关性喉痉挛等，也需与本病鉴别。
①减肥、调整睡姿、避免仰卧位、避免睡前饮酒和服用镇静剂，这些方法可以作为辅助治疗方法，有助于减轻症状，对于轻度睡眠呼吸暂停患者效果较好。②经鼻持续正压气道通气：是目前OSAS最常用的非侵袭性治疗方法。患者睡眠时戴一个面罩，连接一个强制气流，以增加上呼吸道的气压，维持呼吸循环，可有效地缓解夜间觉醒、白天嗜睡和避免心肺并发症，降低病死率，而且依从性好，戴面罩和鼻部不适以及连接机器带来的不便是影响依从性的主要原因。常见的不良反应是鼻塞、鼻炎、面部皮肤不适和气压所致的不适。③牙齿矫正器或舌托：使下颌骨或舌体向前上方提起，从而增加咽部的横截面积，增加呼吸时的气流量。适用于轻、中度患者。④吸氧：吸氧可以改善低氧饱和度，但不能减少睡眠破坏和白天过度嗜睡。⑤药物治疗：目前尚无安全而有效的药物。曾有报道使用莫达非尼可减少患者日间睡眠时间、提高长期记忆，但不影响夜间睡眠及呼吸功能。三环类抗抑郁剂曾经用于治疗打鼾和睡眠呼吸暂停，它们通过抑制REM睡眠而发挥作用。REM睡眠期间肌肉张力最低，因此气道在此时最容易狭窄。然而，由于三环类抗抑郁剂的不良反应远远超过临床治疗作用，因此这类药物已经不再试验。
①腭垂（悬雍垂）腭咽成形术：手术切除腭垂和部分软腭，扩大口咽部气道。总有效率40%（以AHI指数低于20为有效）。鼾声消失，但呼吸暂停仍存在。本手术有一定风险，另外2%的患者术后吞咽及说话功能受到影响，50%的患者术后需再行CPAP治疗。②激光辅助腭垂软腭成形术：仅切除部分腭垂和相应的软腭组织，可在门诊进行手术。③气管切开术：治疗睡眠呼吸暂停的疗效确切，但对患者生理和心理的损害较大，仅适用于重度患者和经过其他治疗效果不佳者。④扁桃体切除术：儿童和青春期患者进行增殖腺与扁桃体切除有效，可改善患者的生长迟缓。成人仅行增殖腺和扁桃体切除无效，需与UPPP联用。⑤颌面部手术：尚未普遍开展，其危险性和费用均较高，需随访。⑥鼻部手术：可单独施行或与其他治疗联用，对鼻部阻塞患者有效。⑦舌根部分切除术（舌根中线部分切除术）：对巨舌症患者有效。
（张红菊 张杰文）