二、病理诊断中的困难

至今在医院的所有检查方法中病理诊断准确率最高的原因，不是病理医生如何优秀，而是病理医生采用了显微镜这样一个直接观察微观世界的工具。临床各科医生从病人身上获得的任何标本（从眼睛看得见的微小组织颗粒到整个组织器官）送到病理科后，通过病理技术制成切片或涂片，都可以在显微镜下放大至1000倍，直接观察组织细胞的异常变化，也就得出了疾病的性质、类型以及相关的诊断和治疗依据。理论上，这是客观可靠、不容置疑的。然而实际上，其中的奥秘和疑惑很多，病理医生做出一个正确诊断很困难。

1.人体的复杂性

人在世界上食五谷杂粮、经衣食住行、沐风霜雪雨、行七情六欲、历生老病死，这些都是自然现象，属于客观存在，是不以人的意志为转移的。尽管医学在飞速的发展和进步，但对于人体的奥妙和疾病的本质的认识还远远没有达到“自由王国”的水平，医生能治的疾病很有限，可以说大部分疾病，还只能是对症处理，面对大量无法医治的疾病医生也只能望“病”兴叹。

2.疾病的个体性

疾病的本质还不明确，而且同一疾病在不同个体内的表现也千差万别，要求医生每次都能正确地透过现象看到本质是不客观的。疾病发生在不同的病人体内，其发展变化目前还无法准确预测，连自然现象目前预测尚且困难，如地震、洪水等自然灾害，更不用说发生在如此复杂和高度有机的人体内的疾病了。

3.医学中的实践性

医学是一门经验科学。任何名医都是从不断总结失误经验中成长起来的，任何疾病的认识也都是对前人失误的总结。刚出校门的年轻医生与从医数十年的有经验医生对待同一疾病的诊治能力是不可能一致的，但有经验的医生都必须从年轻医生一步步走过来，一例例病人积累过来，在这个过程中必然会经历各种失误，因为“失败乃成功之母”。医学的发展、医术水平的提高也是这样。当然在实际过程中，并不是每个失误都会给病人造成实际的痛苦或损失，绝大多数失误都在萌芽阶段被改正。

4.医生失误的普遍性

古今中外医生在诊治疾病过程发生错误的历史记载、现状统计资料都已经确凿地告诉人们，医疗错误不可避免。在我国清代就有《医林改错》的专著出版，说明错误不是什么新生事物，自古就是存在的。我国学者研究结果显示，我国医院的总体误诊率约27.8%，与国际水平30%基本相当。有研究显示，鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结肠癌等恶性肿瘤的平均误诊率在40%以上；肝结核、胃结核、肠系膜淋巴结核、中耳结核、咽结核等肺外结核的平均误诊率也在40%以上；流行性出血热、伤寒、副伤寒、钩虫病、血吸虫病、钩端螺旋体病等传染病的平均误诊率在30%以上；器官异位中如甲状腺异位、子宫内膜异位等平均误诊率在60%以上。一份权威机构的统计报告显示，保守估计，美国每年因为医疗事故致死的人数平均在4.8万～9.8万之间，成为美国人的第八大死因。医学是在实践中不断发现、认识和更新的，旧的疾病认识了、攻克了，新的疾病又出现了，同时对以往不认识的疾病出现了新的见解或理论，产生了新的观点与诊治方法，由此可见，昨天被认为是最正确的诊治方案，可能成为今天的错误诊治。例如，20世纪80年代初，在我国销声匿迹几十年的性病重新抬头，多少医院的医生都不认识淋病和梅毒的典型体征，不少人把梅毒诊断为药疹、痤疮等皮肤病。20世纪60年代末、70年代初学医的大夫们只是在书本上见过性病。艾滋病虽然在1981年就被美国报道，但它在世界各国的相继出现，仍旧经历了从误诊到被认识的过程。

5.病理诊断的局限性

病理是一门依赖经验积累的诊断学科，随着不断的实践和总结经验才能逐步提高。

病理医生面对临床各科送来的标本，通过具体取材和切片的抽样检查，最终在光镜下见到的仅是病变的极小部分，有时不能代表整个病变，病理医师在诊断时和临床医师在阅读病理报告时均应加以注意。对手术切除标本，经组织病理学检查可发现5%以上是原来未知的疾病，因而应将每例标本均送病理检查。如阑尾炎切除标本中偶可见到类癌，切除的皮肤“黑痣”中可发现恶性黑素瘤或基底细胞癌等。病理诊断必须密切结合临床所见和其他特殊检查，如妊娠期的宫颈微囊型腺体增生酷似腺癌，鳞状上皮基底细胞增生活跃可与原位癌相似。同时因为肿瘤的病理形态多种多样，同一肿瘤可具有不同的形态变化，据此以区分亚型，而不同的病变亦可能在光镜下所见略同。分化良好的恶性肿瘤有时在光镜下与富于细胞的良性肿瘤甚至生长活跃的瘤样病变几乎难以区别。临床医师必须清楚：组织病理学诊断也有一定的局限性，有时可产生诊断不足或诊断过度，偶尔也可能发生判断失误，若病理学诊断与临床不符，应及时与病理诊断医师联系，以便复查。对于病情复杂的病例，可举办由临床医师、影像诊断医师和病理医师共同参加的临床病理讨论会MDT，共同商讨后妥善处理。

一般来说，病理医生诊断中遇到的困难点有以下11个方面：

（1）标本处理过程和技术上的不当，如固定不良、自溶、切片太厚、脱水不好等。

（2）临床提供的内容不够，如无病史、无X线片（对骨肿瘤来说）、无手术所见等。

（3）取材太少，不足以诊断。

（4）十分少见的病变而没有把握做诊断。

（5）病变只显示一部分，未能全面得到其完整的材料。

（6）病变被已治疗或并发的病变所改变或掩盖。

（7）交界性病变。

（8）同一种病理改变可以是几种疾病的相似表现。

（9）有很奇特的形态改变，虽然不影响主要诊断，但是否与主要诊断有关而值得分析。

（10）人为假象如挤压、固定、污染、电切、皱褶等。

（11）任何病变在人体中都是一个动态变化的过程，标本中所看到的一定是病变动态过程中的一个静止的瞬间。

这最后的一点，正是我们需要深入探讨的内容。