第三章　静脉输液　Intravenous Infusion

一、适应证

1.各种原因引起的脱水、酸碱平衡失调病人，如腹泻、剧烈呕吐、大手术后的病人。

2.严重烧伤、大出血、休克病人。

3.慢性消耗性疾病、急性胰腺炎、胃肠道吸收功能障碍或大手术后胃肠道功能尚未恢复及不能经口进食（如口腔疾患或口腔手术）病人。

4.输注各种治疗性药物，如抗生素、胰岛素、解毒药物、脱水剂等。

5.需要迅速发挥药效而又不宜口服、皮下或肌内注射的药物。

二、禁忌证

1.血管透析通路或动静脉内瘘的端口处。

2.穿刺部位皮肤有感染、渗出、瘢痕，或在静脉瓣膜处。

三、标准操作规程

见表3-1。

疑点导航：

1.穿刺前评估肢体活动度，对于有肢体偏瘫、有乳腺癌根治手术史的病人不宜选择同侧肢体输液。

2.若为小儿输液，应根据病人年龄及血管情况选择针头为或的输液器。

3.体位一般可取坐位、半卧位、平卧位等，以穿刺部位不受压为宜；特殊情况除外，如休克病人建议取中凹位，急性肺水肿病人取端坐位等。

4.若为传染病病人需穿隔离衣，戴手套。

5.血管的选择　①遵循从远心端向近心端使用的原则，避开在关节、瘢痕、感染、渗液、静脉瓣膜处穿刺；②长期输液的病人应有计划的更换输液部位，以保护血管；③婴幼儿不推荐首选头皮静脉，若选择头皮静脉穿刺，应了解静脉走向，注意静脉与动脉的辨别，一旦误入动脉可见穿刺血管呈树枝状发白，患儿会出现尖声哭闹，应立即拔针，安抚患儿及家属，穿刺点按压，防止血肿发生；④不推荐选用下肢静脉输液，除小儿和下肢深静脉血栓溶栓治疗外，以免导致血栓性静脉，但对于有上腔静脉阻塞症的病人可选择下肢静脉输液。

6.皮肤消毒　皮肤消毒剂螺旋消毒两遍，时间不少于15秒，直径>5cm，自然待干。

7.输液速度的调节　①根据病人年龄、病情、药液的性质调节输液速度，成人40~60滴/分，儿童20~40滴/分；②对有心、肺、肾疾病的病人，老年病人、婴幼儿以及输注高渗、含钾药液的病人，要适当减慢输液速度；③对心肺功能良好、严重脱水、休克病人可适当加快输液速度；④对胰岛素、降压、扩血管类特殊药物必须根据药物的性质和病人病情调节输液速度。

8.输液过程中的观察　加强巡视，耐心听取病人的倾诉，严密观察，及时处理输液故障或输液反应；药液滴尽前要及时更换药液或拔针，严防发生空气栓塞；持续输液24小时以上者，需每天更换输液器和药液。

9.输液期间做好健康宣教　告知病人或家属：①药名、药物用途及可能出现的不良反应，病人需配合的事宜；②在输液过程中不可自行随意调节输液速度，以免影响疗效或导致输液并发症的发生；③当出现穿刺部位肿胀、疼痛、液体不滴或有身体不适（小儿病人不明原因哭吵）时应及时与医务人员联系。

10.拔针前必须核对医嘱，确认病人当日治疗全部结束方可拔针，以免多次穿刺增加病人痛苦，避免医疗纠纷的发生。

四、常见并发症及处理

1.发热反应

（1）反应轻者，应立即减慢输注速度或停止输液。

（2）反应重者，应立即停止输液，必要可给予抗过敏药物或激素治疗。

（3）对高热病人，应给予物理降温，必要时药物治疗，并严密观察生命体征的变化。

（4）保留剩余药液和输液器，必要时送检做细菌培养，以查找发热反应的原因。

（5）若病人或家属有异议时，药液当场封存，并交由医疗机构保存备查。

2.急性肺水肿

（1）立即停止输液。

（2）体位：协助病人取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。

（3）氧气吸入：氧流量为6~8L/min，同时，湿化瓶内加入20%~30%的乙醇溶液。

（4）药物治疗：给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。

（5）必要时进行四肢轮扎；用橡胶止血带或血压计袖带适当加压四肢阻断静脉血流，每5~10分钟轮流放松一个肢体的止血带。

（6）心理护理：安慰病人，减轻紧张恐惧心理。

3.静脉炎

（1）停止在此部位输液，抬高患肢、制动，局部用50%硫酸镁湿敷，每次20分钟，每日2次。

（2）超短波理疗，每次15~20分钟，每日1次。

（3）药物治疗：如用多磺酸黏多糖软膏涂抹患处或用中药如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷。

（4）合并感染给予抗生素治疗。

4.空气栓塞

（1）体位：

立即将病人置于左侧卧位，并保持头低足高位。

（2）氧气吸入：

氧流量为6~8L/min。

（3）病情观察：

给予心电监护监测生命体征。

五、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例

病人，女性，65岁，因发热、咳嗽3天，昏迷2小时急诊入院。病人近1个月来口干、多饮、多尿，无其他疾病史。既往脑梗死病史，左侧肢体偏瘫。查体：呼吸有烂苹果气味。辅助检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（++），血酮17.8mmol/L。血气分析结果：pH 7.25，血14mmol/L，请给予输液治疗。

临床思维分析：①分析该病人病情及实验室检查回报，病人应为糖尿病酮症酸中毒，应给予及时的对症处理，给予输注胰岛素快速降低血糖，控制症状；②病人左侧肢体偏瘫，输液时不可选择左侧肢体；③病人尚没有补充碳酸氢钠指征，暂不能输注碳酸氢钠注射液。

2.临床情景实例

（1）病人，男性，45岁，晨起突发胸背部剧烈撕裂样疼痛3小时入院。既往有冠心病、高血压病史。查体：血压190/130mmHg，心率95次/分，请为该病人选择合适的药物静脉输液。

（2）病人输液30分钟后，突发寒战、高热，伴头痛、呕吐，测体温39℃，请作相应处理。

临床思维分析：①根据疼痛的性质、程度、发病时间该病人应首先考虑主动脉夹层，但病人既往有冠心病、高血压病史，应尽快完善心电图、胸部CT或主动脉CTA以明确是心肌梗死还是主动脉夹层；②立即给予心电监测、吸氧，建立静脉通路；③首选降压、镇静镇痛处理；④注意主动脉夹层的分型及输液肢体的选择；⑤输液发热反应的处理。

3.临床情景实例

病人，男性，36岁，因血管穿刺困难，无法继续血液透析治疗入院。既往慢性肾衰竭3年，行血液透析治疗已1年余，每周3次。入院后第2天即给予经颈部行长期透析管置入术，术后第2天，行血液透析治疗，长期透析管通畅，可达透析流速要求。入院第7天行血液透析返病房后，病人突然出现寒战、高热，拟静脉输注抗生素。

临床思维分析：血管透析通路感染的处理，静脉输液时不可直接在透析通路处输注。

4.临床情景实例

（1）病人，男性，1岁，因黄疸1周入传染科。请予以静脉输液：5%葡萄糖注射液100ml+10%氯化钾注射液5ml，并抽血查肝炎病毒检查。

（2）经核对，医嘱错误，改为5%葡萄糖注射液100ml+10%氯化钾注射液1ml，并抽血行肝炎病毒检查。

临床思维分析：①小儿静脉补钾的原则；②小儿静脉输液；③隔离区病人的隔离措施。

5.临床情景实例

病人，女性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰4天入院。入院诊断：急性支气管肺炎，医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素480万U静脉滴注，在输注过程中，病人出现皮疹、全身皮肤瘙痒、血压下降、出汗、呼吸困难。

临床思维分析：①静脉输液中过敏性休克的处理；②变应原的处理。

6.临床情景实例

（1）病人，男性，65岁，反复左上腹痛3年，黑便2天入院。既往“高血压、冠心病”病史5年。查体：BP 80/60mmHg，贫血貌，心率120次/分，律齐。剑突下压痛，无反跳痛；皮肤潮湿。请予以紧急处理。

（2）病人经输液、输血、止血治疗后，出血停止。现咳嗽频繁、咳大量泡沫状痰、气促、双肺满布湿啰音，PaO2下降。最可能的原因是什么？请继续处理。

临床思维分析：①判断出血的原因应为上消化道出血；②低血容量性休克的补液治疗；③静脉采血查血生化及配血；④根据实验室结果回报再决定是否需要静脉输血；⑤急性肺水肿的处理。

7.临床情景实例

病人，男性，65岁，因昏迷2小时入院。既往有高血压病史3年，血压控制情况不佳。查体：血压230/120mmHg，心率120次/分，昏迷，两侧瞳孔不等大。请给予甘露醇和硝普钠静脉滴注处理。

临床思维分析：①高压血危象的处理；②甘露醇和硝普钠静脉输液注意事项。

8.临床情景实例

病人，男性，61岁，因左下肺中央型低分化鳞癌综合治疗后4年余，已完成6次化疗，颜面部水肿半年，前日因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴发热。查体：T39℃，浅表淋巴结无肿大，胸背部及颈部可见静脉怒张明显（图3-1）。血常规：白细胞0.8×109/L，红细胞119g/L，中性粒细胞78%。请写出病人目前可能诊断。医嘱给予抗生素治疗，请执行。

临床思维分析：①病人为肺癌6次化疗后，目前有呼吸道感染症状，且血常规结果异常，提示有感染；②根据病史、症状描述及胸壁体征图片，应考虑为上腔静脉阻塞综合征，需进一步观察病人上肢有无肿胀、疼痛的表现，静脉输液应选择下肢静脉。

9.临床情景实例

病人，男性，50岁，因腹胀、肛门停止排便排气1周入院。既往糖尿病10年余。查体：移动性浊音阳性。B超诊断为腹腔积液，腹部平片示肠胀气明显。心电图检查示明显U波。予以利尿治疗后仍诉腹胀。电解质回报：血钾2.5mmol/L，请给予最需要的处理。

临床思维分析：①病人电解质回报低钾，心电图显示U波，应尽快给予静脉输液补钾；②病人明显肠胀气，补钾治疗无效时，可给予肛管排气或者胃肠减压，而不是腹腔穿刺。

10.临床情景实例

病人，男性，70岁，今日上午突发上腹部持续性剧腹痛，急行腹部CT、B超检查考虑急性胰腺炎。血淀粉酶1000U/L。肝功能：白蛋白26.5g/L。医嘱给予静脉输注生长抑素，补液及输注白蛋白。请执行。

临床思维分析：①病人急性胰腺炎，给予严格禁饮、禁食，并给予胃肠减压；②生长抑素的输液，一般采用微量泵24小时匀速给药，严格控制输液速度；③补液及白蛋白的输注不能使用同一条静脉通路。

（肖丽艳　赵　莹）