第三节　辩证思维

辩证思维是人类最基本的也是最高级的通用思维形式。辩证思维早就蕴含在中国古代的哲学论著中，“将欲废之，必固兴之；将欲夺之，必固与之”（《道德经·将欲歙之》）。许多专家认为《易传》是我国古代学者运用辩证思维方法来说明宇宙和人类社会万事万物生成和变化的基本原理的著作，其核心就是对立统一规律。辩证思维是以整体的、运动的、相对的观点，来看待事物运动变化的一种思维方法。中医学用矛盾的、整体的和运动的观点，看待生命、健康和疾病的发生发展变化，辩证思维贯穿中医学认识人体生命活动、疾病过程、治疗康复的各个方面，指导人们以整体、动态、联系的观点去认识生命过程。中医学的辩证思维具体表现为对立思维、动态思维和平衡思维。

一、对立思维

在中医理论中，是指用对立的概念来分析人体的生理、病理、诊断、治疗活动的思维方法。在脾脏象理论中使用了脾阴与脾阳、升降相因、燥湿相济、阴阳相调等对立概念来阐释理论。

1.脾阴脾阳，坤静乾健

脾阴是在脾主运化等功能中负责滋润、制约阳热、防止过亢的；脾阳是负责温煦、推动的。朱震亨说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病”。这段话可以理解一是说脾有阴阳之分，二是说脾阴、脾阳相互协调，共同完成调和阴阳的作用，使阴平阳秘，保持健康。张介宾提出“阳中求阴，阴中求阳”，调理脾胃也是如此，唐宗海谓“调治脾胃，须分阴阳……脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也”。

2.脾胃表里配合、升降相因、燥湿相济、阴阳相调

不论是从脾字的发生学来看，还是从脾脏象理论文献的记载来看，脾开始是作为胃的辅助，而随着脏象学说的发展，作为脏的脾的功能逐渐被放大，而作为腑的胃的功能被定格于内。在发挥消化功能的时候，脾与胃难以严格区分，故脾胃常并称，或言中焦一起论之，因此在讨论脾脏的时候，不能忽视胃腑的作用。

脾脏象理论中，脾胃关系密切，表现在生理、病理、治疗各个方面。两者表里配合、功能相互为用。脾与胃通过经络的相互属络构成脏腑表里关系。《素问·太阴阳明论》：“脾脏者，常著胃土之精也。”脾脏的功用即是为胃贮藏水谷之精微。《素问·太阴阳明论》：“脾与胃以膜相连耳。”《太素·脏腑气液》注曰：“脾胃表里阴阳，募既相假，故曰相连也。”《素问·太阴阳明论》：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃、属脾、络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。”脾与胃通过经络的相互属络构成脏腑表里关系，因此两者表里配合、相互为用。气的基本运动形式是升降出入。脾升胃降，气机调畅，才能维持消化功能的正常进行，即所说的升降相因。《灵枢·阴阳清浊》曰：“清者上注于肺，浊者下走于胃。”清气由脾先向上输注到肺，浊气向下行入于胃。反映了脾升胃降的趋势。如《医学求是·血症求原论》谓：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而升于阴。土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气又以质也，而升降之权，又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也，故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋，中气败则脾郁胃逆，四象失其运行矣。”《素问·至真要大论》：“太阴司天，其化以湿……阳明司天，其化以燥。”太阴当令，气从湿化，阳明当令，气从燥化。脾属阴脏，主运化水湿，所以喜燥而恶湿，脾燥则运化水谷的功能正常。脾胃之间升降相因、燥湿相济、阴阳相调，沟通上下左右的配合，消化功能才能维持正常状态并为五脏协调提供重要保证。若脾湿不济胃燥，或胃燥不胜脾湿，脾胃就会发生病变，出现脾胃不和的病证。

二、动态思维

动态思维是指用运动的、变化的、发展的观点，来分析研究生命、健康和疾病等医学问题的思维方式。恒动观念是中医学的一大特点。在以运动和变化为核心的气一元论和阴阳五行学说哲学基础上建构起来的中医学，是用气、阴阳的概念及其运动和形气转化的观点来说明健康问题，在人体整体阴阳运动中的消化系统即饮食物的消化吸收也是在大循环系中遵循小循环规律来实现自身功用。

1.人体生命过程随着脾胃功能的盛衰而变化，故称脾为“后天之本”

早在《素问·玉机真脏论》提出“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本。”唐代孙思邈《备急千金要方·胃腑脉论》提出了“五脏不足，调于胃”。宋代窦材创脾为后天之本论，认为“盖脾为五脏之母，后天之本，属土，生长万物者也。若脾气在，虽病甚不至死”。金元时期《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》提出“脾主五脏之气”，明代杜文燮《药鉴·病机赋》提出“脾为五脏之本”，明代李中梓《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》亦云“后天之本在脾”，到清代沈金鳌《杂病源流犀烛·脾病源流》提出“脾统四脏”，突出脾脏的重要作用。清代黄元御《四圣心源·天人解》提出“中气者，阴阳升降之枢轴”。农耕文化孕育了崇尚土德的五行观。“土爰稼穑”，“吐生万物”，为“万物之母”，而脾主运化，其中“化物”和“灌四旁”的功能类比于土，五行之土地位重要；人体的两大基本物质是气和血，其来源于脾运化之水谷精微；生命的基本特征是升降出入，而脾升胃降为气机升降的枢纽；先天生后天，后天养先天。脾为脏腑之本，人体生命过程随着脾胃功能的盛衰而变化。

2.人体消化功能随着脾运化的健失而变化，故称脾为“气血之本”

民以食为天，《素问·平人气象论》：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。”《汉书·郦食其传》：“王者以民为天，而民以食为天。”天覆地载，“天”是世间万物赖以生存至高无上神圣不可侵犯的主宰，《素问·脏气法时论》提出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，《本草纲目·水部》亦云：“饮食者，人之命脉也，而营卫赖之”。这些观点诠释了饮食对维系人体健康的重要作用，而脾（胃）作为将饮食化为精微布散周身的重要脏腑，是人类生存之本。脾与胃纳运相合，胃受纳谷物，脾为之运行，脾运与胃纳彼此协调、相互配合，则谷物得以消化吸收。脾失健运，则会出现腹胀、便溏、食欲不振等消化症状及消瘦、倦怠乏力、少气懒言等气血匮乏的症状，以及水液代谢失常的病变。

《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”又“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以养生身，莫贵于此”（《灵枢·营卫生会》），明代薛己认为“脾胃为气血之本”，清代《医林纂要》亦云：“脾胃者，后天气血之本”。气血支持、供养着脾胃及全身的气机升降运动，而脾胃的升降运动又促进运化着水谷以产生气血。脾胃的升降运动失常就会影响气血的化生与运行。如饮食不节，食积于胃，导致脾胃升降失职；不仅如此，还出现脾不升清，不能化生气血的症状。再如思虑过度，“思则气结”，“思则伤脾”，首先影响脾胃升降之枢而气结表现出肠胃病症，进而气血化生不足，而出现心脾两虚证。故董德懋言：“脾为后天之本，气血生化之源，人体若脾阳不振，或脾阴不充，或水湿困脾等，以至运化无权，升降失司，则气血生化乏源，水湿转输障碍，势必百病丛生。脾胃贵在和畅，脾运宜健，胃纳宜和，必须维持升降、纳化、燥湿的平衡”。

三、平衡思维

平衡思维是指用相对平衡的观点去认识人体生理与病理、诊断与治疗的一种思维方法。中医学认为，平衡则人体处于健康状态，反之则发生疾病，治疗的关键在于恢复动态平衡。“脾主运化、统血”等脾脏象理论的平衡思维体现在脾胃运化正常、气机升降协调维持体内环境平衡；中央与脾气相通，维持体内外环境平衡两方面。

1.脾胃运化正常、气机升降协调维持体内环境平衡

“脾”主要是将水谷精微输送到各脏腑组织中去，以发挥滋润濡养的作用；另一方面将代谢后的水液通过其运输作用不断排出体外，从而维持人体水液代谢的相对平衡。《黄帝内经》“脾气散精”思想是“脾主升清”学说的理论基础，“脾主升清”进而引申“恒定内脏”、脾胃为气机升降之枢等理论。李杲《脾胃论》在《黄帝内经》升降理论的基础上大有发挥，将阴阳之升降落实到脏腑，认为其升降的生理功能主要是由脾胃完成，确立了脾胃气机升降之理论化。脾主升清，胃主降浊，升降平衡，清浊各行其道，则机体安泰，人体气机升降出入，效法于自然变化，春夏主升发，秋冬主沉降，居于中部之长夏，为升降浮沉之枢纽，推及于人，亦是如此，脾胃属土，位居中央，运化水谷精微物质，上输心肺，下养肝肾。如清代李宗源所言“升降之枢纽，全在脾土之运用，土旺则阳升阴降，营卫周流，百骸康泰矣。”

2.中央与脾气相通，维持体内外环境平衡

人体五脏之脾在五行属土，由于天人相应，中央与脾气相通。《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土……其在天为湿，在地为土，在体为肉……在脏为脾”。五运之三运为土，六气中四之气为太阴湿土，同气相求，人体“至阴”之脾与气候潮湿而温暖之长夏相应。脾的生理病理及脾病的转归预后，都有它的年、月、日、辰等自然节律。地域上看，在中央方位人体脾的功能旺盛。在中、南、西、北等方位的地域上，人体脾的功能相对较强，脾的病变主要以脾胃的实证较为多见；而在东方地域上，人体脾的功能相对较弱，则多见脾胃虚寒的证候。

基于辩证思维对脾脏象科学内涵的揭示主要体现在脾阴脾阳，坤静乾健，脾胃表里配合、升降相因、燥湿相济、阴阳相调的对立统一性；人体生命过程随着脾胃功能的盛衰而变化，人体消化功能随着脾运化的健失而变化的恒动性；脾胃运化正常、气机升降协调维持体内环境平衡，中央与脾气相通，维持体内外环境平衡的平衡性。