第四章　痹络病的常见症状

疼痛是患者一种自觉痛苦的症状，“久痛入络”（《临证指南医案》），络病最常见的临床表现即为疼痛，而引起络病的各种致病因素的主要病理机制则是气血的运行障碍导致络脉失于通畅，所以有了清代医家程国彭《医学心悟》中的“通则不痛，痛则不通”和清代陈修园《医学三字经》中的“痛不通，气血壅，通不痛，调和奉”“痛则不通，气血壅滞也”的理论，这些都强调了导致疼痛的主要原因为气血瘀滞不通。故叶天士《临证指南医案·诸痛》云：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司”，华玉堂注云：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”，指出疼痛为络病最突出的临床表现。

疼痛也是中医痹证中最常见的症状，如寒痹、热痹、肌痹、脉痹、骨痹、痛风等。痹证疼痛的病因虽有感受外邪、血瘀痰阻、阳虚内寒等不同，但究其病机，最终总与经络痹阻、气血不通相关。疼痛的程度轻重有异，轻者仅有压痛或仅在肢体活动时出现，重者在静止时亦然剧烈，且难以忍受。

络病致痛，“痛则不通”，其机制可概括为寒、热、虚、实四端，临床辨证须分清病由。

络寒之痛，或寒自外侵，直中阴络，则脘腹绞痛，遇热稍缓；或寒由内生，络脉细急，卒然不通而痛，阵发而作，得热稍舒，遇寒痛剧。寒痹作痛表现为，关节肌肉冷痛，疼痛剧烈，局部自觉寒冷，触之冷而不温，畏惧风寒，疼痛遇寒加重，遇热减轻，疼痛部位多固定不移，常伴有肢体关节肌肉拘急、屈伸不利。舌质淡，苔白，脉沉弦紧等。《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒性凝滞，人体感受寒邪，入于经脉，致气血阻滞，运行不畅，故疼痛。寒为阴邪，易伤阳气，寒邪入侵，机体阳气受损，失于温煦，故遇寒疼痛加重。寒性收引，寒邪客于肢体，故可见肢体关节肌肉拘急、屈伸不利。舌质淡、苔白、脉沉弦紧等皆为寒性之征。

络热之痛，多为热毒壅塞于络脉，致气血不通，而发灼痛，遇热痛剧，得凉则舒，局部甚则红肿而焮热。热痹之痛，临床表现为关节、肌肉、皮肤疼痛，疼痛剧烈，局部红热，或自觉局部发热，或触之而热，或兼身热、汗出、口渴、斑疹。舌质红或绛，苔黄，脉滑数。人体感受热邪，邪热入里，或素体阳盛之人感受寒邪，邪从热化，充斥于内外，气血壅滞，致关节肌肉疼痛，或红或热。热盛于内则见身热、汗出，热邪伤津故口渴，热入营血则可见斑疹。舌质红或绛、苔黄、脉滑数均为火热之象。

络虚之痛，痛势绵绵，动后痛剧，休息痛减，喜按喜揉，乃络中气血不足，失于濡润温煦，络脉不畅所致，如叶天士《临证指南医案》所云：“初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛”“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也。”痹证之虚痛多因阳虚而作痛，表现为肢节冷痛，畏寒喜暖，肢冷不温，精神不振，常喜蜷卧，大便溏稀，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉无力。阳气虚衰，寒从内生，寒凝经脉致气血不畅而发疼痛。阳气虚衰，机体失于温煦，故冷痛；阳气不能敷布于肢体，故畏寒喜暖、肢冷不温、常喜蜷卧；阳虚神失所养，故精神不振。大便溏稀、小便清长、舌淡、苔白、脉沉无力皆系阳虚之征。

“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。络实之痛，痛势较剧，拒揉拒按，多气滞、血瘀、痰阻络道所为，如叶天士所言：“久痛在络，气血皆窒”“经积年宿病，痛必在络……痰因气滞，气阻血瘀”“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。补脏通络是基本治则，补脏除了直补五脏气血阴阳之虚外，还应助脏之用和顺脏之性，此乃助其用为补、顺其性为补。

痹证实性之疼痛与络实证相符，责为血瘀痰阻。痹之血瘀疼痛临床表现为关节、肌肉、皮肤疼痛，痛如针刺，痛处不移，夜间痛甚，疼痛局部可见肤色紫黯，肌肤甲错，毛发不荣，可触及皮下结节。舌质黯，有瘀斑瘀点，脉细、涩等。风、寒、湿、热邪气痹阻经脉，或因气滞，痰浊阻滞，或气虚推动无力，或阳虚寒凝气血不畅，而致血瘀，血瘀阻络，又致经气不利故疼痛。血瘀为有形之邪，故痛有定处；夜间血行稽迟，故疼痛夜甚；肌肤甲错，毛发不荣，为血瘀内阻、气血不荣所致；肤色晦黯、舌质紫黯有瘀斑瘀点等，皆为血瘀之征；“六脉弦细而沉……且先吐红血，后吐黑紫，络中显有瘀滞”便论述了病久必有瘀血的病变规律。痹证痰湿疼痛临床以关节、肌肉、皮肤疼痛表现为主，多伴有肿胀，痛处固定不移，且缠绵难愈，肢节屈伸不利，亦可触及皮下结节。舌质淡，舌体胖，舌苔白厚或白腻，脉滑。湿胜则肿，痹阻经络，致气血不畅，经脉不利，故见关节肌肉肿胀疼痛；湿邪痹阻，日久不化，聚而成痰，流注关节肌肉，亦见肿胀，痹阻于筋骨关节，则见肢节屈伸不利；湿（痰）性黏滞，故肿胀疼痛缠绵难愈；痰湿凝聚于皮下则见皮下结节；舌质淡、舌体胖、苔白厚腻、脉滑均为痰湿之征象。