第二节　超声在周围神经病变中的应用

一、周围神经损伤性病变

周围神经损伤性病变在临床工作中较常见，但是除超声影像外，目前还没有更好的影像学检查方法显示其形态学的改变。周围神经损伤性病变分为直接损伤、间接损伤。高频超声可以明确损伤神经部位，并直观地显示病变神经形态、大小及回声改变。

典型病例：患者，女，66岁，右尺神经卡压手术后右手萎缩、感觉运动障碍两年来诊。右侧尺神经术后：右侧肘部尺神经肿胀增厚，较厚约 0.43～0.47cm（近端及远端厚约0.23cm），回声减低、不均匀、横切面部分筛网状结构消失，CDFI内未见明显血流信号。右侧肘部滑膜增厚，范围约4.2cm×2.9cm×0.6cm。超声诊断：右侧尺神经术后：右侧肘部尺神经肿胀增厚，变性？见手术中表现（图1-2-1～图1-2-8）。

超声影像已成为外周神经损伤诊断及鉴别诊断的首选检查或者金标准，不仅能发现外周神经形态学改变，而且还可观察血流及弹性，部分显示外周神经功能。

典型病例：患者，男，56岁，异物按摩后手桡侧感觉运动障碍来诊。左侧肱三头肌局部回声增强，肌纤维连续性尚好；左上臂桡神经增粗、回声减低，横截面积约0.14cm2（健侧约0.03cm2），CDFI：未见明显血流信号。超声诊断：左上臂桡神经异常所见——考虑损伤，左侧肱三头肌异常所见——考虑损伤（图1-2-9～图1-2-12）。

JIA等对手术证实周围神经损伤的患者进行术前超声检查并总结，将外伤性周围神经损伤的超声声像图分成7种类型，分别依据周围神经粗细、回声高低、回声均匀与否、连续性是否存在、神经外膜连续性及神经愈合情况等进行分型。并且利用超声实时动态显像，可与其肌腱、韧带等组织损伤相互鉴别。国内学者卢漫等对24例周围神经损伤，并且全部经术后证实患者行超声造影检查得出：超声造影能通过对神经微循环的显示来判断神经损伤类型、程度和时间，对周围神经再手术方案选择、康复治疗具有重要意义。目前虽然超声联合超声造影可定量分析周围神经损伤情况，但还需进一步的研究。

二、高频超声在周围神经损伤中的治疗

研究发现，低强度超声波可提高酶活性，改变细胞膜的通透性，加强物质运输，促进有益物质生成以及有害物质排出，从而提高整个细胞新陈代谢，加速细胞生长。周伟等通过建立动物神经损伤模型，认为低强度超声还能减少神经内胶原纤维形成、加快变性组织清除，从而减少神经再生时的阻力。国内部分学者对高能量聚焦超声对神经影响进行研究，提示高能量聚焦超声对慢性神经性疼痛及创伤后后遗症的治疗中，可能成为一种治疗手段。陈曦等利用超声弹性成像对比分析弹性成像在周围神经损伤中的诊断意义，总结出弹性成像及二维高频超声成像两者在诊断周围神经损伤无统计学意义，指出弹性成像在周围神经出现轻度、不典型损伤或炎性浸润时，常规二维超声变化不明显时，具有诊断价值。同时术中实时动态超声引导可明确定位病变神经，减小外科手术切口，造成不必要的创伤，减少术后并发症及远期后遗症。

三、周围神经瘤样病变

周围神经瘤样病变主要有神经鞘瘤及神经纤维瘤。神经鞘瘤是起源于周围神经系统中鞘状结构，即神经膜细胞的良性肿瘤，是外周神经源性肿瘤中最常见的类型，神经纤维瘤来源于组成周围神经的细胞。神经纤维瘤常浸润神经，并破坏神经纤维的鞘膜。神经纤维瘤可单发，也可多发，如为多发，则与神经纤维瘤病有关。常见神经鞘瘤超声表现为圆形或椭圆形低回声肿块，边界清楚，形态规则，包膜完整，内部回声均匀或不均匀，后方回声增强，其内未见血流信号或仅见少许点状血流信号，肿物长轴与神经走行一致，两端与神经相连，即形成特征性的“鼠尾征”。

典型病例：患者，男，48岁，左腿肿物来诊。超声所见：患者左侧大腿皮下可见范围约8.9cm×5.1cm低回声，边界清，内回声不均匀，其内可见无回声区。CDFI：可见血流信号，肿物与坐骨神经相延续。超声诊断：左大腿后异常所见——考虑神经鞘瘤，建议超声造影及穿刺活检，穿刺结果证实为神经鞘瘤（图1-2-13～图1-2-15）。

恶性者少见，当肿瘤形态不规则，边界不清楚，此时应警惕恶性可能。神经纤维瘤在病理上可分为结节型、蔓丛型及弥漫型3种类型。以结节型最为多见。结节型神经纤维瘤超声多数表现为：卵圆形、边界清晰、内部回声为低回声、后方回声增强、内部血流信号较丰富等。但其声像图并不典型，需结合临床表现进行诊断。高频彩色多普勒超声显示肿瘤两端与神经相延续，为诊断神经源性肿物提供有力的证据。