第一章　贫血诊断学总论

贫血（anemia）为循环血中红细胞的总量减少至正常值以下，是原发性骨髓疾病、原发性红细胞疾病、免疫性疾病、造血性营养物质缺乏以及广义的全身性疾病继发的共同表现。由于贫血的普遍性及其类型的复杂性，病因和（或）原因的复杂性，涉及学科的复杂性，诊断和治疗上的复杂性以及对组织器官影响的不同性，以致在历史上的不同时期人们对贫血的研究、诊断和治疗上都普遍重视，在教科书还是在血液学专著中对贫血的介绍都占据了很大的篇幅。

贫血的发生是由各种各样的原因致使红细胞生成减少、丢失或破坏过多，并超过骨髓代偿或再生功能的结果。贫血是十分常见的临床症候，许多学科的疾病都可以发生贫血，常有相同的临床和实验室所见，故被认为是一个临床综合征。可是，部分贫血患者有独立的或原发的原因（病因）或特发性因素并需要相应的治疗，又被认为是一种（异质性）疾病；还有，在贫血的病因或病原中，有的包含了多重因素，而这些用于解释贫血的类同词，也是增加贫血复杂性的因素。例如缺铁导致缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）、叶酸或维生素B ₁₂缺乏导致巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA），这两个因素，只是这两种贫血的基本原因（贫血的第一原因），在治疗前还需要查明引起这些造血物质缺乏的原因，即所谓贫血的病因或根本原因（贫血的第二原因），有无发生贫血的深层因素或基础疾病。然而，在血液和骨髓细胞学的常规性检查中，由于IDA和MA具有特征则可以作出明确的诊断。这类原因的查明，从临床诊断学看，常称为贫血的性质或类型诊断；需要进一步查明贫血性质的根本原因，常把它界定为贫血的（真正）病因或病原诊断。这是在做出贫血针对性治疗决策前需要解决的二项基本原则。不过，也有一部分患者（如再生障碍性贫血、IDA和MA）只有引起贫血性质或类型变化的原因，而没有引起这一贫血性质改变的病因或根本原因。

贫血的基本含义虽是血液中血红蛋白量（haemoglobin，Hb）的减低，但又可以伴有白细胞和（或）血小板的减少，这又是增加贫血分类分型和分析诊断复杂性的因素。如同为三系血细胞减少，在再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）中是贫血；而在其他疾病中的贫血（如骨髓病性贫血和非血液病继发的轻度贫血）中既不是诊断上也不是治疗上的主要问题。

判断贫血的有无、贫血的程度和贫血的性质，是临床血液学和实验诊断学最重要和最主要的任务。从血液病学的角度看，在解决这一任务中，更为重视的不是骨髓疾病（主要是造血肿瘤，还有其他白细胞病和血小板疾病）所致的贫血。例如AA、IDA、MA、溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）和慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）的诊断与治疗，常有较为明显的血红蛋白的降低及其原因，以形态学、细胞化学（如铁染色、中性粒细胞碱性磷酸酶）和溶血性项目检查为主，进行评判和诊断。可是，除了这些临床上常见贫血类型的检查与诊断外，还有多种少见、罕见的贫血（类型），却有着复杂多样的病因，这是许多（基层）医疗单位不易诊断或不能诊断以及漏诊误诊的原因。

贫血主要是以头昏、乏力、肤色苍白或萎黄，以及活动时气促（尤其是体力活动增加时，血液携氧功能的减低为主要病理）为表现的临床术语，后来被引申为实验室诊断术语，即单位容积的血液中，Hb低于同海拔、同地区和同性别年龄人群参考区间下限或低于下限的10%以上或正常参考值95%的下限者为贫血。这也是笼统诊断贫血中最简单的定义或最基本的含义。

严格地讲，贫血是指全身循环血液中红细胞总量减少至正常值以下。但是，由于全身循环血液中红细胞总量的测定技术复杂，而且因贫血的主要影响是降低血液携带氧气的能力。所以从实用性和适用性看，检测Hb水平是反映贫血程度的最佳指标，成为世界上的普遍共识。我国的成年人群Hb及其他血细胞参考区间见表1-1，但一般认为在沿海和平原地区，成年男性的Hb＜125g/L或＜120g/L，成年女性的Hb＜110g/L或105g/L，可以诊断为贫血。12岁以下儿童比成年男性的Hb参考值约低15%左右，男孩和女孩无明显差别。海拔高的地区一般要高一些（表1-2）。

在国外，确诊贫血一般也以Hb测定值为准，当Hb低于相同年龄人群参考值者为贫血。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的贫血标准为海平面地区，Hb低于以下水平者可以诊断为贫血：6个月到6岁儿童110g/L，6～14岁儿童120g/L，14岁以上同成年人标准；成年男性130g/L，成年女性（非妊娠）120g/L，妊娠成年女性110g/L。

确诊贫血，也可以血细胞比容（haematocrit，Hct）和红细胞数（red blood cell，RBC）为指标。Hct成年男性＜40%，女性＜35%，或者RBC成年男性＜4×10 ¹²/L，女性＜3.5×10 ¹²/L，均可诊断为贫血。但是，由于不同原因所致的贫血机制不同，Hct、RBC、Hb三者之间减少的程度可以不一致。最典型的例子是MA和IDA。MA由于红细胞体积明显增大而IDA明显变小，使RBC∶Hb的值变小和增大。

事实上，评判患者贫血的程度比确定贫血的标准更为重要。如检测Hb值受年龄、性别和海拔的影响外，还受诸如血液稀释和浓缩的影响。诸如妊娠中后期孕妇，因单一的血液中血浆容量增加而出现血液中Hb的轻微或轻度降低，被称为妊娠期生理性贫血，无须特殊处理。一般认为孕妇Hb低于100g/L时才可以被认为是贫血，在评估这一因素所致的贫血程度时需要考虑这一因素。还有一些低于正常以下的轻微贫血往往无症状，甚至缺乏引起贫血的病因，而Hb越低越会引起临床上的更多重视和检查，也更容易给出诊断并采取相应的积极措施。贫血的程度分级见表1-3。

影响红细胞的生成、破坏加速或丢失过多，而骨髓造血不能代偿的各种原因均会发生贫血。红细胞是无核和无细胞器的细胞，在其生命的120天中，通过微血管时会受到挤压、在心血管会受到高剪力血流的冲击、在脾会受到扣押或其内容物被挖除。但是，在生理状态下，它通过自身细胞膜-细胞骨架结构和代谢活性，仍可以维持细胞形状、pH和离子的平衡以及血红蛋白的完整性和功能。

为了维持血液循环中红细胞数量稳定，骨髓必须从有核红细胞不断产生出足够的红细胞作为补充（图1-1）。当血液循环中红细胞破坏（包括丢失）过多而发生贫血时，贫血的程度、血红蛋白能否恢复正常和恢复的快慢都与骨髓产生红细胞的代偿功能有关。如果比较缓慢地发生的红细胞破坏（包括丢失），没有超出骨髓红细胞造血的代偿能力，则不会发生贫血，或者轻度发生也会在较短的时间内恢复正常。

贫血的发生是骨髓造血功能与红细胞破坏或丢失平衡以及代偿功能受损的结果。骨髓造血不足不抵红细胞正常破坏便产生贫血（如AA），造血增加仍不抵红细胞正常破坏（如IDA、MA、MDS）或红细胞破坏明显增加（如HA、MA）都将产生贫血。造血增强但幼红细胞过早破坏（无效造血）更是MDS、MA、地中海贫血，甚至IDA发生的机制之一（图1-2）。

贫血中，一部分是因为造血干细胞的数量减少而发生（图1-3）。导致造血干细胞减少的原因有某些药物、化学毒物、电离辐射、免疫异常等，但较多的情况是原因不明的特发性和先天性异常。发生这类贫血的典型例子或原型是特发性骨髓衰竭的AA，由于造血干细胞受损或原因不明性减少，不但红系细胞，而且粒系细胞、巨核细胞与血小板都减少。如果造血干细胞受损发生在红系祖细胞（大多由于微小病毒感染或免疫介导的红系祖细胞破坏或发育障碍），则发生纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplastic anemia，PRCAA）。骨髓病贫血的代表——原发性骨髓纤维化和骨髓转移性肿瘤，因骨髓被替代也会发生造血干细胞和（或）祖细胞缺乏和（或）增殖与分化为成熟造血细胞的能力受损。恶病质和神经性厌食症（anorexia nervosa）可以影响正常的骨髓造血干细胞和（或祖细胞）而发生骨髓变性和造血再生不良。在慢性病贫血（尤其是肾病性贫血）和慢性炎症性贫血中，也有红系细胞生成减少所致的原因，即因红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产量不足而使原本正常的骨髓无法维持红系前体细胞生存而产生所需的红细胞数量。另有一些，红系祖细胞或前体细胞由于红细胞生成素受体（erythropoietin receptor，EPOR）的突变或异常或与EPO信号转导通路中的某个过程受阻，导致对EPO的敏感性降低，这类机制发生的贫血包括DNA合成、细胞分裂受损和一些血红蛋白合成障碍的贫血。真性红细胞增多症则是红系前体细胞对EPO敏感性增高。

影响红系造血的重要物质有EPO、叶酸、维生素B ₁₂与铁等。EPO由肝脏产生，但更多地产生于缺氧的肾脏（占90%），血液EPO水平与血氧携带能力相反，与贫血的程度有关。在正常情况下，EPO产生由血氧饱和度减低（低氧血症）介导，缺氧的反应性又受缺氧诱导因子（hepoxia-inducible factor，HIF）转录因子的调控。因此，肝细胞缺氧时可适度诱导EPO合成，但EPO的90%由氧感受敏感的肾小管周围间质细胞（renal peritubular interstitial cells）合成。EPO促进红系祖细胞增殖和生存，主要有以下四个作用：①刺激骨髓发育区域释放成熟阶段幼红细胞；②EPO能增加每一幼红细胞合成血红蛋白的量；③刺激早中期红系祖细胞（即晚期红系爆式集落形成单位，late erythroid burstforming units，BFU-E）和晚期红系祖细胞（即红系集落形成单位，erythroid colony-forming units，CFU-E）扩增；④最后一个作用也是EPO最重要的作用是维持细胞生存而抑制红系造血前体细胞程序性死亡。EPO分泌减少或血中水平减低是造成红系造血减低（贫血）的一个原因，临床上最常见于肾衰竭所致的肾性贫血，其次是新生儿贫血和类风湿病性贫血。由于肾性贫血为合成EPO障碍，给予EPO治疗有明显疗效。AA、IDA、地中海贫血和MA，血中EPO正常或升高。真性红细胞增多症EPO减低或正常，属于例外。幼红细胞EPO受体表达障碍、受体减少的贫血，用EPO治疗无效。少数贫血（如PRCA）患者由于EPO和有核红细胞抗体存在，用EPO治疗也无效。

EPO为远距离调控因子，属于体液性调节的内分泌激素类。调节红系造血通过其受体——红细胞生成素受体（erythropoietin receptor，EPOR）介导。EPOR基因位于染色体19p，红系细胞中最先表达的是晚期BFU-E（每个细胞约＜300个受体），至CFU-E和原始红细胞约可以提高到1100个。其后，幼红细胞表达EPOR数量减少，至网织红细胞EPOR几乎缺失。表达EPOR受体的有核红细胞均受EPO调节（图1-4）。幼红细胞EPOR结合EPO的结果是受体二聚化，转导信号于细胞内结构域并始动信号转导通路，故幼红细胞EPO受体表达障碍或受体减少所致的贫血用EPO治疗无效。

血红素合成的最后阶段需要铁，铁的缺乏影响血红蛋白的合成，结果产生容积小、血红蛋白含量低的红细胞——小细胞低色素性红细胞（详见第二章）。维生素B ₁₂和叶酸的缺乏影响DNA合成速率，这两个造血物质中任何一个缺乏都可以导致有核红细胞和红细胞的巨变以及红系造血的过度，由于巨幼变有核细胞DNA结构缺陷，相当部分的细胞在成熟前即发生了破坏（骨髓无效造血），结果产生明显的贫血（详见第三章）。维生素B ₁₂和（或）叶酸的缺乏除了影响红系造血外，同样影响粒系细胞和巨核系细胞，导致这些系列细胞的巨变和过早被破坏，故在MA中往往有白细胞和血小板的减少。缺乏严重时，还影响更新较快的其他体细胞，如消化道黏膜和泌尿道上皮细胞，造成这些体细胞的巨变和炎症。

成熟红细胞为双凹圆盘状，直径7.5～8.5μm，圆周厚度2.5μm。红细胞的这一形状可提供表面积140μm ²，较相同体积的球体多50%。红细胞的这一形态特征也使其具有可塑性，可以通过小于自身半径的毛细血管，是氧交换非常有效的运载工具。红细胞的柔韧特性是由细胞膜装置及其细胞膜下细胞骨架的结构和功能实施的。红细胞膜异常是HA红细胞内在缺陷的一个常见原因。

红细胞生存所需的最重要特征是细胞的变形性，是细胞承受扭曲、变形并能保持完整性的能力。正常红细胞能通过比自身直径小几倍的微循环而不受损伤并恢复正常形态。红细胞的双面凹圆盘形使其面积比包含内容最低限度所必需的表面面积超过50%，使红细胞的胞膜有足够的一部分可以用于适应周围环境的需要而变形。相反，球形红细胞增多症的球形红细胞是包含同样内容所需表面面积最小的形状，而没有多余的胞膜可以供细胞变形，大部分不能通过脾的微循环，或虽被通过也因细胞僵硬而受到损伤，这些细胞均在脾脏中被破坏。因遗传性缺陷或获得性原因造成球形红细胞增多而发生的HA，如遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）的发生，都属于此类机制。遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditary elliptocytosis，HE）和遗传性热异形红细胞症等红细胞膜病，也是由于红细胞变形性降低而被脾巨噬细胞吞噬而提前被清除的。

红细胞的变形性由三个因素决定：①细胞的几何形状（双凹盘形）；②细胞黏滞性，主要由细胞内血红蛋白的性质和浓度决定；③红细胞膜的内在弹性。

在这些因素中，细胞表面积／体积比决定的细胞几何形状最为重要。已如前述，正常红细胞的表面积大于相同球体体积的50%，细胞表面积／体积比高，能为细胞提供足量的细胞膜和细胞骨架，使细胞在肿胀时具有一定的扩张能力。更重要的是，这一几何形态特点使红细胞具有变形和扭曲、拉长和展开的能力，以适应通过微血管和高血流冲击的特殊环境。当红细胞膜部分丢失（如免疫性溶血性贫血）或细胞骨架缺陷，因红细胞表面积明显降低，都可产生球形红细胞或椭圆形红细胞，是球形红细胞增多症（如遗传性球形红细胞增多症和AIHA）和椭圆形红细胞增多症（如HE，包括东南亚卵圆形红细胞增多症）的致病机制之一。这种细胞表面积减少，变形降低，并对渗透压改变的承受能力降低，还常伴有红细胞渗透脆性试验的异常。

红细胞的黏滞性主要由血红蛋白含量决定：细胞内浓度正常时，黏滞性对细胞变形性无明显影响；当细胞脱水而细胞内血红蛋白浓度升高时，黏滞性则呈指数性增加。先天性红细胞膜泵或通道异常，如脱水口形红细胞增多症（遗传性干瘪红细胞增多症）；血红蛋白多聚化或结晶所致的细胞脱水，如镰状细胞贫血或血红蛋白C病，红细胞黏度明显增高。

红细胞要保持其变形性，必须控制其体积。由于血浆中的钠离子高于红细胞内而有增加细胞内钠和水的倾向，正常红细胞就需要发挥钠钾三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）酶泵作用（图1-5），将过多的钠离子输出细胞。这一过程需要ATP供能，当红细胞能量代谢障碍时，因ATP的产生减少而使细胞膜的变形性降低，在经过脾脏时即可以遭到破坏。通过这一机制形成的贫血除了球形红细胞增多症外，还有红细胞酶缺陷性溶血性贫血。

细胞骨架位于细胞膜表面下胞质，以网格形式存在，主要由五种蛋白组成：血影蛋白（spectrins）、肌动蛋白（actin）、锚蛋白（ankyrin）、带4.1蛋白和带4.2蛋白，这些蛋白都是外周蛋白。α和β血影蛋白（带1蛋白和带2蛋白）是两个相似的杆状蛋白，相互接近缠绕以异二聚体再以头-头连接的四聚体形式存在。血影蛋白四聚体的末端与带4.1蛋白和肌动蛋白（带5蛋白）相连。原肌球蛋白（tropomysin）、原肌球调节蛋白（tropomodulin）和内收蛋白（adducin）也在这一位置进行相互作用。

锚蛋白是非对称性极性蛋白，分为三个结构域：N端膜结合功能区，含带3蛋白和其他配体的结合部位；中心功能区，含血影蛋白结合基；C端调节功能区，可影响锚蛋白及其他蛋白的相互作用（图1-6）。锚蛋白通过血影蛋白与膜骨架结合，通过带3蛋白与脂质双分子结合，将膜骨架与脂质双分子层联系在一起。任一结合的破坏都可引起膜稳定性的减低。锚蛋白的异常是引起HE和HS的最常见原因。带4.1蛋白是磷蛋白，由两个亚单位4.1a和4.1b组成。带4.1a蛋白主要存在于衰老红细胞中。带4.1b蛋白在无酶作用下，随细胞衰老脱下两个天冬酰胺残基而形成带4.1a蛋白。带4.1蛋白主要是通过增强血影蛋白-肌动蛋白丝、带3蛋白胞质功能区和P55/CPC之间的结合，以连接血影蛋白、肌动蛋白膜骨架和脂质双分子层。带4.1蛋白质量异常可引起椭圆形红细胞增多症伴CPC和P55缺乏。带4.2蛋白主要是稳定血影蛋白、肌动蛋白、锚蛋白与带3蛋白的结合；还可通过结合钙离子和其他辅因子，激活红细胞谷胺酰胺转移酶，保护细胞骨架过早衰老。

因此，细胞膜的垂直稳定性主要由血影蛋白、带3蛋白、肌动蛋白和带4.2蛋白维持的。血影蛋白、肌动蛋白和带4.1蛋白的相互平行性作用则在维持红细胞形状中起重要作用。

红细胞体积变化与细胞膜磷脂双层扩张相关，如肝病常见有红细胞形态改变，如口形（红）细胞（stomatocyte）和靶形（红）细胞（target cell）。靶形红细胞是由于细胞表面膜相关性细胞体积减少，临床上最常见于IDA，但在地中海贫血中常出现数量众多。球形红细胞是由于细胞膜脂质继发性改变和细胞骨架的原发缺陷——α血影蛋白或β血影蛋白、肌动蛋白、带3蛋白或带4.2蛋白，管理细胞骨架垂直轴蛋白的缺乏或异常合成所致，红细胞可塑性降低而被脾脏捕获增加。HE也为异质性疾病，其异常红细胞则是α血影蛋白（或β血影蛋白）或带4.1蛋白管理细胞骨架垂直轴蛋白的缺乏（见图1-6），可发生不同程度的溶血。

糖基磷脂酰肌醇或称糖化磷脂酰肌醇锚（glycosylphosphatidylinositol，GPI）植入双层脂质的外侧，为暴露在外的许多亲水性蛋白起磷脂锚作用。GPI由磷酸乙醇胺（phosphoethanolamine）、聚糖（glycan core）和磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol）三部分组成。临床上有两个补体调节蛋白：坏死加速因子（decay accelerating factor，DAF）和反应溶解膜抑制物（membrane inhibitor of reactive lysis，MIRL），亦即CD55和CD59。DAF保护细胞抵抗补体诱导的溶解（由补体C3转换酶组成的膜相关酶复合物引起的加速裂解）。MIRL抵御由C8结合介导的细胞溶解，可抑制C9的结合和多聚体形成以及补体攻击复合物的生成。阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是获得性干细胞水平的体细胞突变，导致红细胞GPI合成缺失、DAF和MIRL缺乏和膜锚定缺乏，红细胞易招致补体诱导的攻击或对补体作用的敏感性增高而溶解。

细胞膜由50%蛋白、40%磷脂和10%碳水化合物组成。双层磷脂提供细胞膜的连续性，主要由均等比例的胆固醇和磷脂组成。双层磷脂中的磷脂排列为不对称性。红细胞膜磷脂组成中有磷脂酰肌醇。细胞膜磷酸肌醇为磷脂的一种，其中含有磷脂酰肌醇或其他磷酸化形式的磷酸肌醇，如4-磷酸肌醇和4，5-磷酸肌醇（PIP2）。在有核红细胞中，磷酸肌醇是细胞内第二信使的前体，如三磷酸肌醇（inositol triphosphate，IP3）和甘油二酯或二酰基甘油（diacylglycerol，DAG）参与多种细胞内反应。红细胞中，磷酸肌醇大多位于细胞膜表面内侧，进行快速的磷酸化和脱磷酸化反应，参与调节钙运输和跨膜蛋白与骨架蛋白的相互作用。这一作用的障碍可能与棘形红细胞的形成（棘形红细胞增多症）有关。棘形红细胞增多症（acanthocytosis）或棘形细胞性贫血（spur cell anemia）是脂质双层的一种异常。

红细胞依赖糖酵解为能量来源（图1-7），而能量的产生是由红细胞内20余种酶协同或分别参与完成的。生成的能量用于：①维持阳离子平衡、细胞形状和细胞膜完整性；②预防氧化性损伤；③维持血红蛋白处于未被氧化的功能状态（脱氧形式）；④提供2，3-二磷酸甘油酸（2，3-bisphosphoglyceric acid，2，3-BPG），增强血红蛋白携氧功能。

这些功能通过以下途径实现：①糖酵解代谢以ATP形式产生能量；②在磷酸己糖旁路中生成还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide-reduced phosphate，NADPH）和还原型谷胱甘肽（GSH）（图1-8）；③还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide-reduced，NADH）-高铁血红蛋白还原系统；④Rapoport-Luebering旁路产生2，3-BPG（2，3-DPG）。

在红细胞代谢缺陷中，最常见为无氧酵解途径中相关的代谢性酶因遗传性病因导致它们结构上的改变和不稳定。这些缺陷症，临床上多表现为轻微症状或无症状；少数表现为红细胞寿命缩短，均被归类为先天性非球形红细胞溶血性贫血，有症状的主要的临床溶血特征是贫血、黄疸、脾大和胆结石。临床上最常见的遗传性（先天性）红细胞酶缺陷是6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、丙酮酸激酶（PK）缺乏症，其次有红细胞嘧啶5′-核苷酸酶（pyrimidine 5′-nucleotidase，P5′-N）缺乏症和葡萄糖磷酸异构酶缺乏症等二十种。红细胞内没有线粒体氧化途径，糖酵解是其获得能量的基本来源。当ATP缺乏时，红细胞膜内外离子平衡失调，结果红细胞膨大成球形甚至破裂；此外，还影响到红细胞膜的结构（如脂质更新）和功能，使细胞膜的可塑性下降，细胞变形、硬度增加，易在脾脏破坏。这是红细胞酶缺乏性溶血性贫血发生的一个机制。

红细胞有活跃的氧化还原系统。一系列的还原机制是对抗氧化物，维护含巯基的酶和膜蛋白处于还原态，防止血红蛋白氧化变性的关键。如图1-8所示，红细胞中磷酸己糖旁路最主要的作用是提供可以使氧化型GSSG还原的NADPH。G-6-PD缺乏症病人，因不能进行有效的反应，红细胞中NADPH含量减少，即NADPH谷胱甘肽还原系统障碍是导致诸如氧化性食物或药物引发溶血性贫血（蚕豆病、伯氨喹啉型药源性溶血贫血等类型贫血）的主要机制。红细胞的主要改变是血红蛋白中的珠蛋白变性，形成变性珠蛋白小体沉积和红细胞膜的损伤。

NADH-高铁血红蛋白还原系统，是红细胞的另一重要的还原系统（图1-9）。由于各种氧化作用，红细胞内经常有少量高铁血红蛋白（methemoglobin，MHb或MetHb）产生。正常人血红蛋白分子含二价铁（Fe ^2＋），与氧结合为氧合血红蛋白。当血红蛋白中铁接受一个电子，被氧化为三价铁（Fe ^3＋）时，即被转换为高铁血红蛋白而不能携氧和可逆性地释放氧。

高铁血红蛋白血症有先天性和获得性原因。先天性高铁血红蛋白血症很少见，为细胞色素b5还原酶（高铁血红蛋白还原酶）的缺陷（突变发生在细胞色素b5还原酶）或相关的异常血红蛋白（HbM病，为Hb分子中一个氨基酸被其他氨基酸取代，以致血红素铁发生氧化）。高铁血红蛋白病（HbM病）系分子结构异常而不能被还原导致高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）。

获得性高铁血红蛋白血症是由于摄入和吸收强力的氧化物所致，除了先天性心脏病外，最主要的是接触毒物和药物（如苯胺染料、硝基苯、非那西汀、普鲁卡因），饮用含有亚硝酸盐等氧化剂的水等。这些因素均是高铁血红蛋白还原不足导致蓄积的机制。高铁血红蛋白也可因血红蛋白变性在红细胞内堆积，形成包涵体，除先天性患者外，用湿片法经甲基紫或煌焦油蓝活体染色可以观察到变性珠蛋白小体（Heinz小体）。Heinz小体本身较为僵硬，加上红细胞膜的变形，是导致这一异常红细胞在单核巨噬细胞系统内被阻留而发生溶血的主要原因。

红细胞Rapoport-Luebering旁路代谢中有两个重要的作用：①2，3-BPG，也称2，3-DPG（2，3-diphosphoglycerate）是血红蛋白氧化脱氧化的调节物；②调节ATP合成。红细胞中的BPG浓度是调节Hb对O ₂亲和力的重要因素，BPG分子量不大但有高密度的负电荷，能显著增加氧的释放以供组织的需要，它是缓慢发生的慢性贫血患者（贫血的严重性常与症状不相一致）重要的代偿性机制。

红细胞嘧啶-5-核苷酸酶缺乏是红细胞核苷酸代谢中常见的酶缺乏。嘧啶-5-核苷酸的作用是清除红细胞成熟过程中的RNA和DNA的降解产物，维持细胞内核糖体、RNA和游离核苷酸代谢的平衡。嘧啶-5-核苷酸酶缺乏时，嘧啶核苷酸脱磷酸化反应降低，红细胞内嘧啶核苷酸积聚、代谢紊乱，导致红细胞能量障碍和网织红细胞内RNA清除不良，结果在外周血中出现嗜碱性点彩红细胞为特征的溶血性贫血。

血红蛋白是红细胞的主要成分，其每一分子由四个亚单位组成，即2对相同的肽链，分别与一个血红素相连。正常成人血红蛋白中的约97%为血红蛋白A（HbA），其珠蛋白由一对α链和一对β链组成；约2.5%为血红蛋白A2，其珠蛋白由一对α链和一对δ链组成；＜1%为胎儿血红蛋白（HbF），由一对α链和一对γ链组成。HbF是胎儿和新生儿红细胞中的主要血红蛋白，在妊娠后期当β链合成时逐渐被HbA所替代。正常情况下，骨髓有核红细胞合成α链、β链和血红素的比例保持相对恒定，如果因遗传上的缺陷，有核红细胞中某一肽链（主要是α链或β链）的合成障碍，即可使正常状态的恒定比例发生变化，导致红细胞中血红蛋白成分或浓度的异常，结果是血红蛋白（主要是HbA）成分减少并出现游离的α链结晶或不稳定的β链聚合体。含有这种异常成分的红细胞极易被破坏，因而发生贫血。这种贫血就是地中海贫血。

α地中海贫血中的α链的合成受损导致珠蛋白链的不正常和α2/β2血红蛋白四聚体数量的减少。因每个细胞内的血红蛋白四聚体分子数目减少，故有小细胞性为特征的贫血。在α链地中海贫血的红细胞中不成对的过量β链，β地中海贫血红细胞中不成对的过量α链，都有凝聚、沉淀和形成不溶性包涵体倾向而使发育中的晚幼红细胞膜受到氧化性损伤和骨髓内发育中的红系前体细胞（有核红细胞）大量死亡，产生无效红细胞生成性贫血。进入循环的异常红细胞（膜损伤和可塑性降低）又可在脾中被大量破坏，这是地中海贫血发生的基本机制。贫血的分类与珠蛋白合成缺陷的严重程度有关，如果患者缺少四个α基因中的一个，一般有小红细胞形态而无贫血；如果缺失两个α基因则有小红细胞和轻度贫血；β地中海贫血的杂合子患者有小红细胞和轻度贫血，纯合子患者为严重的贫血。

有一类贫血是由于血红蛋白肽链的分子结构发生了改变，即血红蛋白分子病（异常血红蛋白病）。这类贫血是珠蛋白肽链中的氨基酸发生了替代、缺失或其他变异，结果产生了异常血红蛋白，但是否发生贫血还与分子改变的部位重要性有关。如氨基酸的变异发生在血红蛋白分子的某些关键部位，影响到血红蛋白分子的性能（溶解度、稳定性、血红素中铁的还原或与氧的亲和力），这样可以影响红细胞的功能并发生贫血。如异常的血红蛋白S（HbS）与氧结合时，分子构型正常，但当脱氧时由于HbS分子聚合成螺旋形的长链，使红细胞变成镰形。镰形红细胞的变形性很差，在通过微循环时即遭破坏，这一贫血就是镰形细胞贫血。

另一类异常血红蛋白影响血红素与珠蛋白的连接，结果因该类异常血红蛋白不稳定，导致血红蛋白链内对氨基酸氧化的易感性增高或可溶性降低，异常血红蛋白易在红细胞内发生变性和沉淀（变性珠蛋白小体），故被称为不稳定血红蛋白。变性珠蛋白小体的产生使红细胞膜变得僵硬而影响其变形性，结果在脾内被提前清除（溶血），尤其是在ATP能量产生尚有不足的年老红细胞中。这些红细胞对氧化性药物和感染敏感，在服用相关药物或有感染时可以发生急性溶血性贫血。也可以使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，含有高铁血红蛋白的红细胞与氧亲和力高，易于发生组织缺氧，可以不一定有贫血，但骨髓代偿性造血明显。

血红素合成障碍除了缺铁外，也可以因卟啉合成的通路障碍而发生。这一异常就是卟啉病，其中红细胞生成型（原）卟啉病会发生溶血性贫血。

当血液中出现一些异常成分时，如自身抗体、激活的补体、某些药物、化学毒物和生物毒素，都可以破坏红细胞而发生血管内溶血或血管外溶血。这些异常成分都是获得性的外来因素，但在有红细胞先天性缺陷时，则对这些异常成分变得更为敏感。此外，一些寄生虫和细菌感染也可以使红细胞破坏增加而发生贫血。

抗体能结合血浆中的补体，使之牢固地结合于红细胞膜的表面。激活的补体经过一系列反应最后在红细胞膜上形成电子显微镜下可见的小孔，使红细胞发生溶血。参与这一补体结合的抗体，其作用的适宜温度一般比体温低，故在正常情况下多不发生溶血。但是，阵发性寒冷性血红蛋白尿患者的异常抗体（donath-landsteiner抗体）结合补体的作用很强，是发生溶血的因素。PNH由于红细胞膜抗原异常，可以在无抗体参与下，使异常红细胞对补体的溶血作用变得敏感，而发生贫血。

红细胞膜外带负电荷，红细胞之间排斥而不凝聚。IgM型抗体由于分子大，在红细胞间形成分子桥梁，减少了膜表面的负电荷，可以使红细胞发生凝聚，具有这一作用的抗体即为完全抗体。凝聚的红细胞由于体积大而不能通过微循环，可以发生溶血或被清除。

这种抗体为IgG型，37℃作用最强，一般不发生补体结合。由于这一抗体分子较小，当红细胞膜附上这一抗体时红细胞之间的距离虽较近但不影响电荷的排斥。因此，红细胞在血液中不发生凝聚，但在经过脾脏时可以发生凝聚。如果这类红细胞数量少在血液中可以无球形红细胞；如果这类红细胞多数出现时，则在脾中变成球形红细胞，在血液中可以出现一定数量的球形红细胞，并且当再次流经脾脏时，可以被单核巨噬细胞吞噬而发生溶血。

一些贫血的发生与某些药物和化学毒物有关（详见第十一章）。长期服用阿司匹林可以是消化道出血进而发生IDA的原因；氯霉素、保泰松和吲哚美辛是诱发AA的常见药物；苯妥英钠、异烟肼、环丝氨酸等药物，影响叶酸代谢和利用，可以发生MA。一些药物和化学品引发的HA更是多见，氧化物（诸如抗疟药、磺胺类药和解热镇痛药）影响诸如有酶缺陷（如G-6-PD缺乏、GSH还原酶缺乏）的红细胞诱发溶血或加重溶血；有些药物（如两性霉素B）和化学毒物（铅、砷、铜及苯等有机化合物）与红细胞膜起反应影响红细胞膜功能或直接损害红细胞膜而发生溶血；有些药物（如α甲基多巴、左旋多巴）具有刺激抗体形成而与红细胞膜上的正常成分发生反应，导致红细胞溶血；或一些药物（如磺胺类药物、奎宁、非那西丁、氯丙嗪）不牢固地结合于红细胞膜表面，反应的结果是激活补体，当有足够的补体结合于红细胞膜上时，即发生溶血；还有一种机制是某些药物（如青霉素）与红细胞牢固地结合可以使红细胞发生溶血，并可以通过Coombs试验直接反应检出这种红细胞膜表面的抗体。

某些生物毒素可以损伤红细胞膜使之溶血，最主要的是蛇毒。蛇毒中含有磷脂酶破坏红细胞膜脂质的完整性。另外，植物性毒素，如蓖麻子和某些毒蕈也能使红细胞发生溶血。

代谢毒素中，尤其是肝硬化和酒精性肝炎发生肝功能减退时，可使红细胞膜胆固醇增多，开始为红细胞膜的扩张，出现靶形红细胞，当胆固醇与磷脂的比例明显失调，明显影响红细胞膜的性质时，则出现棘形红细胞。这种红细胞易在血管内发生破坏。肾衰竭时，也可以使红细胞溶血。

临床上，感染也是常见的一个溶血因素。疟原虫、巴贝虫、巴通氏杆菌感染时，病原体侵入红细胞直接破坏使之溶血。大量疟原虫滋养体的释放可以引起大量红细胞破坏和血红蛋白尿（黑尿热）。感染时，也可以通过间接作用损坏红细胞而发生溶血，诸如支原体或EB病毒感染，可以发生免疫性红细胞破坏。感染产气荚膜梭菌的气性坏疽可以发生严重的血管内溶血，这一细菌产生的酶作用于红细胞膜上的磷脂，使红细胞变成球形。

沙门菌属、脑膜炎奈瑟菌、大肠埃希菌、肺炎双球菌等感染时，细菌及其产物影响红细胞膜的性质，也可以发生溶血，不过它们促发的程度轻。

特殊的外在因素也可以影响红细胞变形性。红细胞虽有高度的变形能力，但其胞膜的弹性很差，在过度的拉力下，红细胞也容易破损，尤其在特定的因素下，使红细胞通过作用力过大或作用时间过长，前者如血流剪切力，后者如微血栓的纤维蛋白网架时，正常的红细胞因长时间的应力作用使细胞膜骨架蛋白重新组成新构象而失去弹性（细胞变形）或细胞膜破口而被撕裂成碎片，成为不可塑的变形形态（图1-10）。这是微循环障碍（如血栓性血小板减少性紫癜、溶血-尿毒综合征、弥散性血管内凝血）所致微血管病性溶血性贫血的机制。由于红细胞在通过微血栓的纤维蛋白网时被网住，同时受到血流冲击的拉力而被撕碎。这种被撕碎的红细胞呈盔形、三角形或带尖角的不规则形，甚至泪滴形红细胞。许多疾病重症或伴有静脉血栓形成时，均能检出泪滴形红细胞。过度的长距离跑步、急行军，可以引起脚底血管内红细胞受到强大压力（过度挤压）导致红细胞膜骨架的直接破坏而发生机械性破损和溶血，如果红细胞本来就不正常则对这些环境的改变变得更加敏感。这些是红细胞运行环境变化引起的机械性红细胞破坏机制。

机械性溶血也称物理性溶血。不过物理性溶血范畴广，它包括心血管病性或大血管病性（如瓣膜植入）溶血。植入的心脏瓣膜为异物性，在强力的血流冲击下红细胞易于破损。严重烧伤时也可以引起红细胞溶血和破碎，这也是因温度过高的一种物理性红细胞膜损伤，使红细胞变成球形和破片。

失血是贫血的常见因素。少量而持续的慢性失血常伴有体内贮存铁的消耗，铁的缺乏又使这种贫血加重。临床上，最常见的例子就是IDA。IDA中相当多的原因是由于慢性消化道出血、痔疮失血和经血过多引起。急性少量失血一般不引起（明显的）贫血，也不会产生原有细胞形态学上的改变。短时间内的大量出血虽可以发生贫血，但也不出现形态学上的明显变化。

脾脏是破坏衰老红细胞和其他血细胞的主要场所。血液中不正常的红细胞流进脾脏时被选择性地扣留而遭受破坏。任何病症引起的脾肿大，诸如慢性肝病、门静脉高压、脂质沉积病、血吸虫病、黑热病，脾脏中都可以淤积大量红细胞和其他血细胞。这是造成这些疾病血细胞减少的主要原因，即脾功能亢进患者血细胞减少的主要机制。

分类是医学中的一种重要语言。疾病必须经过描述、定义与命名之后，方可诊断、治疗与研究。分类的要求应有明确的定义，临床上独特，且不重叠（相互排斥），并可以作为将来研究的基础。疾病的诊断和治疗是临床医学的核心，疾病分类也包含了这两个方面的主要目的：类的发现——疾病类别识别的过程，并为临床医师治疗提供依据；类的预测——确定某一病例属于哪一类别的过程及其可能的预后。

对于贫血分类，虽经历了漫长的历史上的认识阶段，但由于引起贫血的原因广泛而复杂，至今还没有获得满意而统一的分类标准。故长期来，对于贫血的分类还是常从多角度对贫血进行的多分类方法，如临床习惯分类、血液形态学（红细胞指数）分类、骨髓形态学分类、病理生理学分类等。这些分类方法各有长处和不足，临床上常将各种分类结合应用。作者认为在临床上，贫血分类中需要体现其方便、实用和适用，因在不同的分析深度中所要使用的方法是有所不同的。如一般性分析（临床和血液常规检查）的初诊评估中，使用最多的是血液形态学分类，骨髓检查者需要应用骨髓形态学分类并兼顾其他的贫血分类方法。

这一贫血分类方法（表1-4）比较重视，尤其是在血液病学的基础领域中。从临床看，这一分类不足是对贫血病理生理认知不同而造成的影响，如细胞成熟障碍性贫血中，有些是造血物质缺乏的IDA、MA，有些是造血物质利用障碍的铁粒幼细胞贫血（sideroblastic anemia，SA），还有一些是细胞破坏过多的溶血性贫血等，还不能很好地反映贫血的病因与病理生理之间的关系。

这一贫血分类方法（表1-5）也被称为（红细胞）形态学分类，实际上是一种贫血的红细胞指数分类。由于这一方法简单，有一定的适用和实用性，在临床上使用频率高。贫血的红细胞指数分类根据平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）将贫血分为小细胞低色素性、单纯小细胞性、大细胞性和正细胞性贫血四类。对贫血的性质和病因有提示作用。

例如，生成正常红细胞所需的血红蛋白合成，要求充分的铁和完整无损的代谢途径，产生血红素和珠蛋白分子。这个铁、血红素或珠蛋白，任何一项的缺乏或缺陷都可以导致红细胞MCH的不足。在形成低色素红细胞时，这种血红蛋白不足的红细胞往往是小细胞性的，认为是骨髓内红系前体细胞在成熟过程中细胞分裂的增加而使红细胞MCV减小。将贫血的特征描述为低色素性和小细胞性在于缩小这种异常红细胞的原因范围限于铁、血红素或珠蛋白代谢的一些异常。

这一分类的不足之处为一些同类型贫血存在着相异的细胞大小形态或在不同形态学类型中存在细胞大小的重叠。如HA中，地中海贫血为小细胞性贫血，PNH常伴有缺铁，一般的溶血性贫血由于溶血使红细胞生成加快而常见大细胞性；又如在大细胞性贫血中，除了MA外，AA和MDS中的红细胞也常表现为大细胞性。

由于多参数血液自动分析仪，可以直接从检测的10万个红细胞大小得出MCV，同时还能提供MCV的变异系数，即红细胞体积分布宽度（red cell distribution width，RDW）。因此，红细胞指数分类，还可以根据MCV和RDW进行进一步的贫血分类（表1-6）。这一分类最早由Bessman提出，故也称Bessman分类法。评判中，如低MCV和（或）正常范围内低的红细胞数，以及正常的RDW，结合临床需要疑似慢性炎症性贫血和慢性病贫血；低MCV和低或接近正常范围下限的红细胞数，以及增高的RDW，结合临床需要考虑IDA；低MCV与接近正常范围上限的或增高的红细胞数，以及正常的RDW，结合临床需要排除地中海贫血；高MCV与低红细胞数，以及增高的RDW，需要首先考虑到MA。

这一分类方法（表1-7）临床上应用普遍并最具有实用和适用特性，因它常能明确贫血的性质并能提供针对性治疗的依据。通过骨髓检查将贫血分为增生性贫血和低增生性贫血两个基本大类，曾被广泛采用。增生性贫血是指骨髓幼红细胞增生活跃，粒红比例下降的一类贫血（表1-7）。增生性贫血，除了HA外，多有原位溶血和（或）成熟障碍，故又称有原位溶血为红细胞无效生成性贫血和（或）造血细胞成熟障碍性贫血。低增生性贫血主要指特发（原发）和继发原因所致的AA和PRCAA或纯红细胞再生障碍（pure red cell aplasia，PRCA）。

还可以按骨髓中有无造血肿瘤分为造血肿瘤伴有的贫血和非造血肿瘤性贫血。前者即为广义的骨髓病性贫血（myelopathic anemia），属于比通常所说的贫血更为严重而必须明确诊断的疾病，而它们的贫血仅仅是一个伴随的病理改变。非造血肿瘤性贫血才是细胞形态学诊断的贫血，结合网织红细胞计数，可以分为有效生成性贫血和无效生成性贫血，前者如HA和失血性贫血，后者有难治性贫血（refractory anemia，RA）、MA、SA、IDA 等。

根据一般血液学和骨髓检查将常见的或一般贫血，分为AA、IDA、MA、HA、RA和慢性病贫血与慢性炎症性贫血等。慢性病贫血与慢性炎症性贫血过去统称为继发性贫血，与继发性贫血相对的即为一般性贫血类型，偶有文献称为“特发性或原发性贫血”。这些贫血类型，尤其是一般性贫血类型也是临床血液学最受关注和细胞形态学必须做出诊断（至少是明确贫血性质）的基本类型。

贫血病人的症状与体征，部分与贫血有关，部分是由于基础疾病所引起。血液学上最关注的是需要单独明确性质的与一般性贫血有关的症状与体征，且主要是慢性贫血或慢性贫血急性发作者的症状与体征。急性贫血中，由于血容量的很快丧失，可能发生与低血压和急性组织缺氧有关的症状，但总的来说它不是实验诊断，也不是临床血液学通常所关注的重点。贫血症状与体征的病理生理学基础是血液携氧能力的减低和血液红细胞容量的减少，其表现的严重性取决于各器官和组织的低氧或缺氧的程度，以及个体和组织对低氧或缺氧状态的代偿功能与适应能力，以及因血液红细胞容量减少（因有色红细胞减少使血液变得稀淡，血色明显不足）所致的组织器官的表观反应性（如反映在皮肤、黏膜上苍白的表观特质），还有发生的病因相关性症状（如遗传性球形红细胞增多症的脾肿大，恶性贫血的神经系统退行性变和胃黏膜萎缩）。因此，贫血的症状与体征取决于贫血发生的快慢、贫血的程度、机体的代偿性、病人的年龄和全身情况等。如果，贫血缓慢发生或为时已久者，机体逐渐适应，即使患者血红蛋白低至70g/L而器官功能方面的障碍可以不多，自觉症状可以不明显。轻度贫血者可以无症状。由基础疾病继发的贫血患者中，一般表现的贫血症状与体征比无基础疾病者为轻，有基础疾病者可以被原发病的症状体征掩盖，且伴发的贫血常会加重基础疾病的症状。年龄因素中，年轻力强的患者，贫血症状的耐受力强、症状偏轻；老年患者或有心血管、肺部疾病患者中，即使轻度贫血也会表现较明显的贫血症状。

有明显贫血（低于90g/L）的患者，有精神不振、体力减退、四肢乏力和脸色苍白的症状。脸色、皮肤和黏膜的苍白（如口唇黏膜和睑结膜苍白）和萎黄，是贫血患者最常见和最明显的外表特征。检查时还可见患者粉红色的手掌线消失（图1-11），其苍白的程度与贫血程度和持续时间有关，尤其在单纯的IDA患者中。AA肤色苍白常带有萎黄色；皮肤苍白和水肿同时舌质鲜红（暗红、绛红）伴灼痛感或乳头萎缩、舌面光滑如镜（舌苔平滑犹如牛肉），或有肢体麻木、针刺感和步态不稳，则是MA中可见的临床特征。深黄色、柠檬黄色或苍黄色（苍白和黄疸同时存在）、巩膜黄染者，则大多是HA的外观。柠檬黄色面容也见于一部分MA，系皮肤苍白加黄疸（多为轻度）所致。

贫血患者的体表外观与真性红细胞增多症的外观相反（图1-11）。需要注意的是少数个体皮肤色素差异对肤色有若干影响；情绪也可以改变肤色，但它是一过性的。

心悸、气促、乏力在一般的活动或用力后出现（耐力下降），如走楼梯、提东西，包括运动性呼吸困难，这是贫血患者因缺氧而发生在心血管和呼吸系统的表现，也是贫血患者中最常见的一种自觉症状。当贫血严重时，即使在休息时也会发生。检查时，可见脉压增大、心前区可听到收缩期杂音；慢性的重度贫血患者，可见心脏扩大、ST段降低与T波平坦或倒置，即贫血性心脏病。

头昏、耳鸣、眼花（包括起立性眩晕）、疲倦是贫血发生在神经系统的缺氧症状。一般，在明显的贫血患者中都有这一表现。急性发生的严重贫血，患者常有烦躁不安。肢体麻木、针刺感和步态不稳见于MA。婴儿MA可以表现为精神呆滞、四肢肌肉和面肌震颤症状。

舌苔光滑与食欲减退是贫血发生在消化系统的另一常见症状。如IDA和MA都有舌乳头萎缩表现，但MA为舌苔光滑和舌质绛红色（牛肉舌、镜面舌），部分患者还伴有灼痛感（舌炎），而IDA一般为无舌表面平滑和绛红色（图1-12）。贫血患者中，还常有食欲缺乏。IDA患者还可有吞咽异物感和喝酱汤时的刺激感觉（影响到上皮细胞形态和功能时的表现），严重者患者可有异食癖行为。

一般贫血患者中，伴有脾肿大者常见于HA、MA和脾功能亢进。IDA、AA、RA和SA不见或少见脾肿大，尤其是这些贫血的原发患者。MA患者约1/3有脾肿大，但其程度多为轻度。HA中，AIHA、疟疾和遗传性等慢性溶血性贫血常见脾肿大，且在发作时明显增大并与病情消长有平行关系，有一定特征性。

出血主要与AA、IDA、PNH和其他突然贫血加重而发生的并发症有关。AA出血与血小板减少有关，尤其是急性患者。血红蛋白尿（如酱油色尿或茶色尿）常是血管内溶血性贫血的指征，常见于PNH和运动性贫血等。慢性失血，如消化性溃疡、痔疮和月经过多是引起IDA以及其他任何血液病并发缺铁的主要原因。

贫血患者易见微热或低热以及其他的基础代谢改变、工作和学习能力下降，部分有月经不调和性欲减退。皮肤干燥、指甲变脆、毛发缺少光泽和变脆常见于重度IDA患者。指甲扁平、纵向皱褶和反甲见于严重且患IDA旷久的病例。现在，由于经济生活水平的提高，指甲反甲极其少见。MA患者还可见阵发性睡眠性呼吸困难和端坐呼吸以及激恼性精神状态改变甚至精神错乱。地中海贫血及其他遗传性HA患者中，常有不一样的体貌：发育障碍的面容，方脸、塌鼻、眉间距宽、发际低等。眼睑水肿或肢体水肿常见于营养不良性等原因所致的贫血；口内有金属味和牙齿有铅线见于铅中毒性贫血；间隙性腹泻见于MA；蛋白尿伴贫血，尤其是明显贫血，可以提示肾病性贫血和浆细胞骨髓瘤所致的骨髓病性贫血。

甲状腺功能低下所致的贫血，可见皮肤干燥、粗糙、鳞状。在贫血中，腿部溃疡，尤其是内外踝部，是镰形细胞贫血常见的症状，其他遗传性贫血罕见。

贫血检查的项目很多，目的在于查明贫血的一个确定、两个原因。一个确定是贫血及其程度上的确定。两个原因中的第一个原因是患者的贫血是由什么引起的，这一原因检查也称为贫血性质的检查；第二个原因是病人所患某一性质（或类型）的贫血是由什么病因或基础疾病（尽管一部分为无原因或无基础疾病）导致的，即根本原因。第二个原因也是查明第一个原因中有无因果关系的进一层检查。从检查类别看，分为临床检查和实验室检查。

临床检查，即病史采集和体格检查（简称体检）。对于一个贫血原因尚不明确的患者，一开始就要系统地询问病史和体检，并通过适当的设计提问了解病人最近和以前的病情，获得可能存在贫血的发生及其过程与症状体征之间的相关关系，以评判贫血的可能性质。在此基础上再进行有目的和有计划的一些复杂的或必要的检查，以证实或排除贫血的某一性质和（或）病因。

在贫血种类上说，多种贫血，如地中海贫血、HS、异常血红蛋白病、G-6-PD缺乏症等，都是遗传的。因此，如能获得家族中有贫血或相似表现的病人（如亲属中有无黄疸、贫血、脾大和胆石症），对查明贫血的性质、病因与遗传规律具有重要的方向性或指导性意义（图1-13），还可以了解一些血液病的内在特质。在遗传方式方面，常染色体隐性遗传的溶血性贫血，如镰形细胞病、地中海贫血、丙酮酸激酶缺乏症，患者父母往往不患病，但是携带杂合子的镰状细胞特性，在其兄弟姐妹中则可能已是相似（两个等位基因突变相同的纯合子患者）临床表现的患者；在常染色体显性遗传的溶血性贫血中，如HS，患者的父母一方及其兄弟姐妹（单一拷贝基因突变的杂合子患者）中均可以发现该病的特征；在X-连锁遗传中，如G-6-PD缺乏症、磷酸甘油酸酯激酶缺乏症，患者是带杂合子的母亲遗传的。偶尔，还有新生代遗传突变的病例。

药物治疗的利弊已受到当今社会的普遍关注。了解患者的用药史可以发现一些由药物的弊端而继发的病变或疾病。多种药物可以诱发或加重多种不同性质的贫血。如G-6-PD缺乏症常无症状，但患者往往可以在服用一些氧化性药物后发生急性溶血性贫血。

多种化学物品，如铅、砷、苯及其衍化物、农药、杀虫剂、染料，放射性物质的长期接触，均可以引起贫血。在接触有毒化学物质的环境（如从事皮革、橡胶、印刷、油漆的人员）中，苯引起的贫血（如AA、RA以及其他的骨髓增生性血细胞减少症）相当多见（图1-14），尤其是女性患者，且往往有聚集性发病的特点；还有如接触铅的焊接工、接触四氯化碳的炮击手以及长跑运动员（机械性损伤）均可以引起溶血。因此，仔细地了解病人的职业及其职业环境甚至具体的生产过程、接触的有害物质的情况，都是重要的。

随着生活水平的提高，广泛使用的室内装修材料，还有汽车内的材质等，往往含有有毒物质，在缓慢的散发过程中，有可能造成一部分特定素质人的血液学异常，包括贫血。社会经济学状态差的地域人群，发生的营养不良相关性贫血，如叶酸缺乏的MA较多；而社会经济学状态佳的地域人群，发生的MA，则以胃肠道黏膜萎缩、吸收障碍所致的维生素B ₁₂缺乏症居多，尤其是老年患者。虽对严格的素食者发生的贫血也要考虑叶酸缺乏所致，但在我们当前诊治的MA中，多数已是非营养性维生素B ₁₂缺乏症所致，即是一个很好的例子。反甲虽是IDA的严重症状，但在一般的诊疗中已很少见。现在，疾病早期发现的增多与社会生活水平的普遍提高有关。所谓无症状性血液病（asymptomatic hematopoietic disease）是在潜在性徐徐起病的早期中，无症状地发展，通常在体检或经血液学检查时被额外发现，这是日益凸现的社会经济学相关现象。

有些疾病有流行性，如某些寄生虫病（尤其是疟疾、黑热病），对来自流行地区的患者，还需要考虑这些疾病引起贫血的可能性。也有一些贫血有明显的地域性，如地中海贫血是地中海沿岸和东南亚地区常见的贫血，在我国主要散发于广东、广西、海南、福建和浙江等地区；G-6-PD缺乏症主要见于南欧、非洲和亚洲，在我国多见于西南和长江中下游地区。PNH在我国北方地区则比南方地区为多见。地域性中，还包含了种族背景，同时也需要注意患者祖籍及其双亲家系人员的迁徙情况。

饮食及其一些习惯与一部分贫血的发生有关，了解营养信息有助于推测饮食中某成分缺乏对贫血的影响。如饮食中长期缺乏铁的摄入可以引起IDA，缺乏叶酸和（或）维生素B ₁₂的摄入可以发生MA，尤其在婴儿和孕妇中。在G-6-PD缺乏者中，即使食少量新鲜蚕豆或接触此种植物的花粉，均可以诱发严重的血管内溶血和血红蛋白尿。

了解饮食史还可以为贫血提供有意义的一些解释：严格的素食者常因缺失某些维生素和矿物盐而容易发生IDA，患者的体重也偏轻；多年不吃动物性食物的人群，容易患维生素B ₁₂缺乏的营养性贫血；神经性厌食症（相当多病例为不适当的减肥所致）和恶病质由于长期失去必要的营养物质的摄入，常发生营养不良性变性（骨髓组织呈紫红色，认为是酸性黏多糖变性）骨髓造血功能减低，长期偏食者也容易发生营养不良性骨髓造血功能减低；嗜喝浓茶（摄入鞣酸过多）又持续素食者，更容易影响铁的吸收而患IDA；嗜酒又饮食不合理者，容易患大细胞性贫血或MA。

在外科疾病的手术史中，尤其要注意胃肠道手术，因胃肠道手术后发生的贫血可能与某些特定的贫血类型有关。如胃切除者，由于影响铁、维生素B ₁₂和叶酸的吸收而可以导致相应贫血的发生；回肠末端切除后因维生素B ₁₂吸收不佳可以引起大细胞性贫血；肠切除后的短肠综合征因吸收营养物质不佳，可发生骨髓造血功能减退；结肠切除后患者可以发生慢性病性贫血和IDA；十二指肠切除后因铜吸收不佳可以引起铜缺乏性贫血；心瓣膜置换或其他心血管病进行的各种外科手术后，可以引起机械性溶血性贫血或慢性病贫血。

许多疾病都可以伴有贫血。因此，需要详细地了解原有的疾病与贫血的关系。自身免疫性疾病（尤其是SLE）、恶性肿瘤（尤其是胃肠道癌症以及转移性骨髓肿瘤）、内分泌性疾病、慢性肝病、慢性肾病和慢性感染性疾病（如结核病、亚急性细菌性心内膜炎、老年性肺炎），都是造成贫血的常见原因，许多有着直接的联系。随着人们生活水平的提高，当前在中老年人中，由慢性胃肠道疾病引起的维生素B ₁₂缺乏性MA已经成为患MA的常见基础疾病，即由维生素B ₁₂缺乏性MA已经超过叶酸缺乏的营养性MA。

耐心听取患者的主诉，梳理主诉症状与过去病史和当前血液异常之间的关联性，详见本章第四节。

皮肤的颜色与皮肤中含有的色素和通过皮肤毛细血管的血液量有关。血液影响皮肤的颜色对诊断贫血或红细胞增多症有指导作用。因为血红蛋白较明显地降低引起皮肤苍白，血红蛋白增高则引起皮肤颜色加深（暗红色或绛红色）。肤色苍白和（萎）黄是贫血患者的普遍外表特点，但需要注意个体肤色差异引起的肤色改变。此时，检查睑结膜、口腔黏膜、舌、指甲（甲床）和手掌线的颜色变化（如苍白）则更为可靠。如原本展开时的粉红色手掌线消失而显得苍白时，可以提示患者的血红蛋白已低于70g/L；睑结膜苍白和变黄可以提示HA；舌和指甲其他改变的意义见本章第四节。

急性失血或体表（如皮肤、鼻和口腔黏膜）出血容易引起病人的注意，但上消化道出血不易被患者识别。对于生育年龄的妇女患者，需要仔细询问月经的具体情况、妊娠次数以及哺乳时间。因月经量过多和（或）妊娠次数多而密、哺乳期过长，都是IDA的常见原因。

仔细检查皮肤和黏膜有无瘀点和瘀斑，典型的肢体瘀点是血小板减少性出血的特点，见于有血小板减少的疾病，如特发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）、AA和急性白血病。

在询问病史和体检时，需要注意过去和现在有无黄疸发生。黄疸是由于皮肤被胆色素染色所致，常是明显溶血的表现之一。检查黄疸应在白天自然光下，易在结膜、黏膜或没有较深色的皮肤处观察到。轻度黄疸更需要仔细的体检，如在HA、MA等贫血中常见轻度黄疸；PNH、G-6-PD缺乏症等血管内溶血急性发作时常见明显黄疸，且常伴有明显的尿色加深。较明显的黄疸见于AIHA（温反应性抗体自身免疫性溶血性贫血）和遗传性球形红细胞增多症。新生儿患者中，G-6-PD缺乏和同种免疫性贫血（母子Rh或ABO血型不合引起）常见严重黄疸，甚至有胆红素脑病症状。溶血所致的黄疸主要是间接胆红素水平的增高所致，但直接胆红素增高比间接胆红素增高更易引起黄疸，需要注意识别。

中老年贫血患者，有步态不稳和麻木感（感觉异常），需要怀疑维生素B ₁₂缺乏性MA。这是由于维生素B ₁₂缺乏引起末梢神经和脊髓后索与侧索的变性与功能障碍，出现痛觉、触觉、位置和震动感觉的减退和腱反射的异常，且多见于双下肢。出现这些症状时，贫血常已明显，但也有一部分病人见于血液和骨髓病理改变之前。

红茶、红葡萄酒或酱油样颜色的尿液需要提示血红蛋白尿，且往往是严重血管内溶血的特征，但需要与血尿、肌红蛋白尿、卟啉尿（遇光变黑）或服用某些药物后的尿色变深相鉴别。经尿潜血试验阳性，确认血红蛋白尿后，需要进一步了解这样的尿是在什么情况下发生的。临床上常见的四种血管内溶血性贫血：PNH（尤其是急性发作时）、阵发性寒冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）、行军性血红蛋白尿以及服用药物或食蚕豆后，它们诱发的血红蛋白尿的特殊条件各不相同，可以结合病史等作出（初步）诊断（表1-8）。

重症地中海贫血患儿，因骨髓内造血长期过度活跃致颅骨皮质变薄、骨缝深陷，颊骨隆起，鼻梁塌陷，由骨骼改变形成的一种特殊面容。Fanconi贫血也有多骨骼畸形。

血液肿瘤所致骨髓病贫血易见骨骼疼痛，如胸骨压痛（尤其是触痛）是白血病的主要体征。行走时腰骶骨或髋关节疼痛，多部位（如肋骨、胸骨、锁骨、腰骶骨）骨压痛，常见于浆细胞骨髓瘤，还有癌症等恶性肿瘤浸润骨髓所致的骨髓浸润性贫血。不过，这些疾病伴随的贫血不是贫血治疗上的主要问题。反之，普通贫血常无骨骼疼痛。

脾肿大常伴有脾功能亢进。因此，有脾肿大的贫血应进一步明确脾肿大的原因以及与贫血之间的关系。其中最需要理顺脾功能亢进与血液病在诊断上的主次关系，如有脾肿大的HA和一部分血液肿瘤所致骨髓病贫血都可以伴有脾功能亢进，但在诊断上HA和血液肿瘤则是主要的；相反，有脾肿大和血细胞减少而无明显的血液病性病变者（如肝硬化所致的血细胞减少、充血性脾肿大所致的血细胞减少），脾功能亢进的诊断则是主要的。

一般的贫血原则上无淋巴结肿大，伴有淋巴结肿大，尤其是较明显肿大者，几乎都是继发性贫血，且多是淋巴瘤等血液肿瘤伴随的贫血。

病人就诊血液专科，渴望得到医生的帮助、解释和诊断。认真而耐心地听取病人的主诉极其重要。与血液病有关的常见主诉：贫血、出血、发热以及伴随的乏力、食欲缺乏、失眠、不适、体重减轻等；还有相当部分病人已经过初诊检查而无明显原因可以解释的或经过初步的或一般性治疗而无明显效果的血红蛋白减低，白细胞偏高或偏低，细胞分类轻度异常，血小板减低等。此外，还需要与患者的其他病况和患者原有的基础数据相联系。

了解患者病前相关的检查数据和体质，即基础状态（基态），对分析和评估疾病的动态或疾病存在的可能性非常有益。在血液学检查基础值方面，有无持续性数值增高或减低的病史，如缓慢发生的慢性贫血，血红蛋白减低虽然严重但其因机体的适应性代偿而贫血症状可以不严重，因急性失血或短时期内发生的贫血尽管血红蛋白减低不严重但其贫血症状则可以明显存在。贫血有无伴随白细胞和（或）血小板的减少与贫血类型的评估非常密切，如IDA多为单纯性贫血，AA则为除了贫血外还有明显的血小板和（或）白细胞的减少。

此外，生理性变化所致的基础改变（年龄与血液）也应引起重视，如新生儿至青少年的生长发育中，血液红细胞、白细胞和淋巴细胞由高到低，直至成人处于稳定状态。中老年后，又可出现一些变化，如淋巴细胞趋高，骨髓造血有向心性萎缩趋向，40岁以上者的骨髂骨髓可发生明显的脂肪化，即生理性造血减退。

中重度贫血患者常有慢性的病容，且精神状态较差。除了舌头红而光滑（乳头萎缩）外，IDA患者还可见口角炎（口角干裂），MA还可见舌炎等。铅中毒者，可见牙基部牙龈处的铅线（由硫化铅沉积形成的一条黑线）。舌头变大和硬度增加，可能是原发性淀粉样变性所致的贫血等等。

实验室检查是明确贫血性质和原因（病因）的主要手段。血液检查、骨髓检查和血清叶酸、维生素B ₁₂与铁测定是最基本项目，也是查明贫血常见性质（类型）的常规性检查，其他的则按需选择。

通过血液检查可以回答有无贫血、贫血的程度、可能的贫血类型，骨髓是否正在产生正常数量的各系成熟血细胞以及各系血细胞的发育（形态）有无异常。

自动血细胞分析技术是现代血液实验室的主要项目，可以提供诊断参考的许多参数。

RBC和Hb是评判贫血及贫血程度的指标，尤其是Hb的数值更是一目了然，作为生理功能而言，Hb量反映的是红细胞的携氧功能。RBC和Hb的参考区间见表1-1。

RBC与Hb之间有一定的比例关系，即1×10 ¹²/L的RBC相当于30g/L Hb。参考区间约为0.033∶1～0.034∶1（红细胞计数单位：×10 ¹²/L）或3.3∶1～3.4∶1（红细胞计数单位：万/μl）。当红细胞降低明显于血红蛋白（RBC∶Hb的比值降低）时，表明细胞较大，见于大细胞性贫血（如MA）；当血红蛋白降低比红细胞显著（RBC∶Hb比值增高）时见于小细胞低色素性贫血（如IDA）；正细胞正色素性贫血的这一比值无明显变化。当实验室资料不完整（医生开具的检验单常重视RBC与Hb，而忽视MCV、MCH的填写）时，这是一个极其重要的简便而实用的方法，可以评判贫血是小细胞性还是大细胞性等。我们的临床实践认为，直接将仪器测得的患者Hb值乘以系数3.3或3.4而得出的红细胞数（单位：万/μl）或患者Hb值乘以系数0.033或0.034而得出的红细胞数（单位：×10 ¹²/L）与仪器测得的红细胞数比较，就可以更简便地得出患者是小细胞性贫血还是大细胞性贫血或MA的结论（表1-9）。如红细胞数明显高于仪器红细胞数为大细胞性贫血或MA，明显低于仪器红细胞数为小细胞性贫血。也可通过Hb∶RBC的计算得出MCH进行评判。

自动分析仪的常规项目除了RBC和Hb外，还可以得到MCV、MCH、MCHC、RDW和红细胞分布直方图（histogram of red cell volume distribution，HRD）的多种红细胞参数。根据RBC和Hb结合红细胞参数还可以对贫血做出形态学类型（表1-10）的评判，即小细胞低色素性常提示IDA、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血和部分异常血红蛋白病的可能；大细胞性贫血常见于MA和一部分的MDS、HA和AA。MCV、MCH和MCHC，过去是由RBC、Hb和Hct值经人工计算而获得（表1-10），并习惯性称这些指标为红细胞指数。这些红细胞指数中，通常MCV和RDW的评判意义最大，MCHC等参数异常的阳性率则低。

RDW是一种重要的红细胞参数。MCV、MCH和MCHC指数虽能评价贫血的形态学类型，但它是通过平均值计算的，对存在大小不一两种红细胞时则不能反映出来。此时，除了可靠地评判需要结合血片仔细观察红细胞形态外，利用细胞分析仪根据细胞大小不一分布而制成的分布图，即RDW。RDW参数值越高示红细胞越是大小不一，如MA、HA和IDA都是RDW值增高；RDW参数值越低示红细胞大小越均一，如一部分地中海贫血，参考区间上限＜15%。＞16%时，表示红细胞轻度大小不等，＞25%表示红细胞明显大小不等。RDW结合MCV的贫血类型也有一定的实用性（见表1-6）。

RDW反映了红细胞的异源性，只有一个群体红细胞反应的此种异源性是连续的。若有两个以上群体时，还需要分析HRD。HRD是反映红细胞大小或任何相当于红细胞大小粒子的分布，直方图横轴（X）为体积（64个分度），纵轴（Y）为频数（255个分度），可分析测定最大体积为280fl。正常人MCV在80～90fl，HRD直方图为正态分布。如MCV小于正常则曲线左移，MCV大于正常则曲线右移；正常人为单峰分布，出现双峰分布时，可见于红细胞冷凝集、输血出现红细胞碎片时、IDA或MA有效治疗后，出现网织红细胞增多也可出现暂时性双峰。根据HRD的变化再结合其他参数进行分析，对鉴别诊断更有参考意义。在分析中需要特别注意直方图形峰的位置、峰底的宽度、峰顶的形状、有无双峰及肩峰现象。如IDA因增加了红细胞的异源性，使HRD左端增宽。

IDA铁剂有效治疗后，HRD逐渐由左向右正常处移动，这是由于有效治疗3～5天后网织红细胞计数上升很快，出现了明显大小不一的细胞群体，而在直方图上显示双峰或肩峰。

MA的HRD波峰右移，峰底增宽，显示大细胞不均一性之特征。治疗显效时，正常红细胞群逐渐释放入血液，而病理性大红细胞尚未完全消亡，此时直方图显示双峰或右侧波带肩峰。地中海贫血为血红蛋白合成障碍性小细胞低色素性贫血，直方图上表现为小峰左移，峰底变窄，呈典型的小细胞均一性贫血。SA血液中存在正常形态红细胞和另一类由于铁利用不良血红素合成障碍所致的小细胞低色素红细胞，在直方图上显示小细胞不均一性（峰底增宽）。

AA的HRD较多为正常细胞性，RDW也为正常，提示造血干细胞无质的改变，仅是量的减少。但成人慢性AA几乎总是大细胞均一性贫血，MCV增高，RDW正常，HRD右移。此类病人输血后，由于体内红细胞存在两个群体，MCV仍然增高或转变到正常，RDW增高，直方图显示向正常波移动，右端仍增宽。所以，利用红细胞直方图可以评估患者输血效果。

贫血的程度分级见表1-2，但贫血往往伴有其他血细胞的减少。如AA除了中重度贫血外，几乎都有另二系血细胞的减少，且轻度血细胞减少者不多见；HA、SA中，也常见其他血细胞不同程度的减少；MA中约1/3患者有其他血细胞的减少。同样有部分三系血细胞减少的其他血液病症，如白细胞减少症、粒细胞缺乏症、脾功能亢进、原发性免疫性血小板减少症，但这些病症常不是贫血诊断思路的重点。因为，它们的相异性取决于不同系列血细胞减少的程度、病因（原因）以及所表现出来的症状与体征等。

伴有白细胞增高和（或血小板增多）的贫血多是血液肿瘤性疾病和非血液病性疾病继发的贫血。一部分失血性所致的IDA白细胞（中性粒细胞）或血小板轻度增高。重症IDA由于红细胞很小和很多的红细胞碎片（破碎红细胞），可被仪器当作血小板进行计数，使血小板计数假性升高。在部分急性HA也可以出现白细胞（中性粒细胞）增高。白细胞和（或）血小板增高与贫血和血液肿瘤及其他疾病之间的意义，详见卢兴国主编、人民卫生出版社2013年出版的《白血病诊断学》第五章。

由于血液黏稠度适中、细胞适量，推制成的涂片比骨髓涂片容易观察细胞形态。对于每一个贫血患者，都应仔细地观察血片并与临床密切结合，对揭示贫血的性质和原因有重要意义。在检查中需要排除一些涂片过程中受坏境等因素影响的假性形态，如在涂片的某个区域或某一张涂片中出现大片甚至整片的靶形、球形、棘形、锯齿形红细胞，几乎都是假象。

血片标本的质量非常重要。采血后，必须尽快制备涂片标本，EDTA抗凝血超过2小时可以发生形态上的明显变化，制备的涂片厚薄需要均匀，染色良好。

任何细胞外在和内在的因素的明显影响，都可以引起红细胞形态的改变。这一变化在镜下观察主要有两大类异常：红细胞形状变化和内容物异常。红细胞酶缺陷性溶血性贫血（如G-6-PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症）和部分血红蛋白病的红细胞形状可以无明显改变。仔细观察血片红细胞形态可以提供贫血性质诊断的重要线索。

红细胞明显大小不一，仪器显示RDW增高，并易见异形红细胞、嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞和Howell-Jolly小体等都是HA的共性所见。大小不一以大细胞高色素为主者多见于MA，HA的大细胞增多和蓝染的大红细胞增多常无高色素性和椭圆形形态。大细胞性红细胞增多还见于AA、MDS（如RA和5q-MDS）、酒精中毒和甲状腺功能低下性贫血（表1-11），但这些贫血常无明显的大小不一、异形性和Howell-Jolly小体红细胞。均一性小细胞（轻度大小不一）见于轻度地中海贫血、慢性炎症性贫血和一部分血红蛋白病。

红细胞直径大于＞9μm者称为大红细胞，＞12μm（也有定义为＞15μm）称为巨红细胞。大红细胞或巨红细胞浓染而中心淡染区消失者称为高色素性大红细胞或高色素性巨红细胞。MA、大红细胞性贫血、RA、肝病性贫血和HA等许多造血系统疾患，都可见大红细胞和（或）巨红细胞（图1-15）。通常MA时大红细胞或巨红细胞多而常呈椭圆形，结合其他信息常可提供诊断依据。

红细胞染色变化常与其血红蛋白含量多少有关，与RNA含量有关，与红细胞大小也有一定关系（表1-12）。红细胞RNA含量残留或增加表现为染色蓝染，示细胞年轻（图1-16 a、b）。染色过浅的小红细胞增多是红细胞血红蛋白含量不充足，常见于IDA（图1-17），且其不见或少见Howell-Jolly小体；染色过浅既有小红细胞又有大小红细胞见于混合营养不良性贫血。染色过深的大红细胞增多是红细胞血红蛋白含量充足，主要见于MA、酒精中毒等。染色过深的小红细胞增多主要是球形细胞增多，临床上主要见于两种病：自身免疫性溶血性贫血（常见，但数量偏少）和遗传性球形红细胞增多症（少见，但数量显著）。

见表1-13。检出少量靶形红细胞常见于IDA、AIHA、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF），多量存在则见于地中海贫血和某些血红蛋白病。地中海贫血和血红蛋白E、C、D病红细胞由于扁而大，在血片中看起来较大，但所含血红蛋白少，染色浅，也可见靶形红细胞。相反，球形红细胞看起来小，但其体积减小不显著，并因其厚度增加而染色特别深，中心淡染区消失。球形红细胞明显增多见于HS和AIHA（温抗体型），少量出现也见于其他HA、IDA、PMF（图1-18）。

红细胞形状改变与溶血及其溶血类型之间有重要关系。当检出较多的球形红细胞（见图1-17）、盔状、三角形或带尖角的破碎红细胞（见图1-10），是溶血存在的直接依据；检出较多的靶形红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞和棘形红细胞等，是患者极易发生溶血的状态。

易见泪滴形红细胞见于PMF和许多重症疾病（多为血栓形成所致）时。较多的异形红细胞和靶形红细胞共存多见于重症地中海贫血和PMF（图1-19）。重型IDA、MMA和烧伤后等均有红细胞破碎增加，有的还见红细胞异形。

椭圆形红细胞和口形红细胞明显增多需要分别怀疑HE和遗传性口形红细胞增多症，少量出现也见于其他贫血。血片发现球形红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞、棘形红细胞或热异形红细胞是潜在性红细胞膜蛋白异常的一个最初警报。盔形、三角形或带尖角的破碎红细胞最常见于微血管性溶血性贫血和心血管性损伤性贫血。咬痕细胞与盔形红细胞有类似形态，咬痕细胞为红细胞一边被“咬掉”了一块之形状，见于氧化性溶血性贫血和不稳定血红蛋白病。G-6-PD缺乏所致的氧化性溶血性贫血中，有时可见一种泡样红细胞，为红细胞边缘一端出现不见血红蛋白的空泡状（见第十二章），且此部分胞质变薄，认为是咬痕细胞的前期细胞。锯齿状（皱缩）红细胞和棘形红细胞最常见于尿毒症和肝硬化伴随的贫血，虽然无β脂蛋白血症患者棘形红细胞大量出现，但临床上此病极度罕见。慢性肝病患者中出现的棘形红细胞是由于过多未被酯化的胆固醇沉积于红细胞膜所致，这一红细胞的寿命比正常人红细胞为短。在氧化性贫血中还可见一种不规则状微小皱缩红细胞，它比正常红细胞小，中央缺乏浅染区，形状不规则，又非球形，由于不规则皱缩使得细胞密度增加而血红蛋白呈现更深的着色。

镰形红细胞在普通血片中偶尔见到，但在覆盖盖玻片四周密封的血液湿片中，尤其是事前加入还原剂者，则很容易观察到，这是简易实用的初步诊断镰形细胞增多症的方法。镰形细胞增多见于镰形细胞病，少量出现见于其他的一些血红蛋白病。

此外，在湿片检查中，观察到红细胞形成钱串状，提示有异常球蛋白；如果红细胞凝集提示存在冷凝集素。在Wright-Giemsa染色中观察到的红细胞钱串状和凝聚常缺乏可靠性意义。

红细胞内的包涵体有许多种（表1-14）。变性珠蛋白小体和血红蛋白H小体（β4包涵体）需要用碱性染料（如耐尔蓝）染色才能观察到。变性珠蛋白小体正常人＜0.8%，增加的贫血有G-6-PD缺乏症、不稳定血红蛋白病、地中海贫血、切脾后。含铁红细胞在铁染色（普鲁士蓝反应）的标本中可见，检出铁粒红细胞提示红细胞铁利用不佳（铁负荷性贫血）。红细胞的铁粒在Wright-Giemsa染色标本中为位于细胞周边的不规则性的包含小体，称为Pappenheimer小体。检出这些包涵体都有重要的参考意义。

嗜碱性点彩见于红细胞和有核红细胞，在一些HA的骨髓涂片和血片中明显增多（图1-20），如果又有网织红细胞增高则是评判HA的重要依据。

疟原虫、巴贝虫等都可以感染红细胞继发溶血性贫血。寄生于人体引起疟疾的原虫有四种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。在我国疟疾的病原体主要是间日疟原虫，其次是恶性疟原虫。三日疟原虫和卵形疟原虫很少见。疟原虫一般出现在胀大或正常大小的红细胞中，具有以下形态特征：一个或多个染成红色的核、蓝色的胞质，并在胞质（除环状体外）中常见棕色或棕黑色的疟色素点彩（Schuffer′s stippling）。形态学图像见卢兴国主编、科学出版社2008年出版的《骨髓细胞学和病理学》一书。

巴贝虫由蜱传播感染人红细胞时，在红细胞内可见环形体，而无色素颗粒。巴贝虫病症状无周期性，轻型可仅有低热或体温正常，略有疲惫和不适感、轻微头痛、虚弱乏力等；重型起病急骤，高热达39～40℃，恶寒，大汗不止，头痛剧烈，肌痛，溶血性贫血发展迅速，伴发黄疸、蛋白尿、血尿及肾功能障碍。有脾脏摘除史患者临床表现常较严重；实验室检查网织红细胞计数偏高，白细胞计数偏低（分类核左移），血小板减少，血红蛋白尿检查阳性。

许多贫血都可以在血片中检出有核红细胞；一般贫血（AA、IDA、MA和HA）中检出的有核红细胞大多是晚幼红细胞，一部分为中幼红细胞；急性红血病或急性红白血病、PMF和切脾后则可以检出早幼红细胞和（或）原始红细胞；检出幼红细胞＞20%～30%时，除外切脾术后以及罕见的HA等外，需要考虑红血病或红白血病。外周血中检出有核红细胞有参考意义，提示造血受到明显刺激或血液骨髓屏障遭到破坏。检查外周血不同阶段有核红细胞及其形态图像与临床意义见卢兴国主编、人民卫生出版社2014年出版的《骨髓检查规程与管理》一书。

观察白细胞和血小板形态对警示某些贫血有参考意义。中性粒细胞核叶增多和细胞增大需要疑似MA，尤其与高色素性大红细胞共存时。中性分叶核粒细胞增多伴有毒性改变时常是继发性贫血（如感染和药物中毒时）的特点。贫血伴有嗜酸性粒细胞增多时，结合临床需要怀疑寄生虫或过敏性疾病或嗜酸性粒细胞增多症等疾病。除AA外，MA、PNH等贫血常见中性分叶核粒细胞和血小板减少。单核细胞增多见于慢性和急性细菌性或病毒性感染所致的贫血，也见于CMML等慢性髓系肿瘤（见卢兴国主编、人民卫生出版社2013年出版的《慢性髓系肿瘤诊断学》一书）。检出有核红细胞见于许多类型的贫血，常见的有MDS和HA，检出原始红细胞和（或）早幼红细胞需要怀疑红白血病和PMF。检出巨大血小板，也可以警示骨髓造血紊乱，见于MDS、骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS-MPN）、白血病和重症感染等疾病。检出幼稚白细胞和巨核细胞大多数是继发血液肿瘤所致的贫血，少数为类白血病反应所致的继发性贫血。检出幼红和幼粒细胞见于多种贫血，常见的是PMF、白血病和转移性肿瘤。

血片各种异常白细胞与血小板形态学彩图，详见卢兴国主编、科学出版社2011年出版的《血液形态四片联检模式诊断学图谱》和人民卫生出版社2013年出版的《白血病诊断学》等图书。

检查Ret（图1-21）可以反映骨髓红细胞的生成情况，大致评判贫血属于低增生性（Ret减少，红系造血减低）还是溶血性或失血性骨髓增生性贫血（Ret增加，红系造血有效、红细胞释放增加，提示红细胞破坏或丢失增加）或非溶血性骨髓无效增生性贫血（Ret不增加，红系无效造血），对分析贫血的性质很有帮助。

Ret参考区间0.5%～1.5%，平均0.8%（反映每日红细胞的更新），新生儿偏高（参考区间2%～6%）。对未经治疗的贫血患者（新生儿除外），检查Ret增高（常＞5%）时可以考虑为HA，＞10%可以确诊HA，急性而严重的HA可以高达30%以上；低于正常，尤其是绝对值减少（＜15×10 ⁹/L），常说明骨髓造血功能减低，如AA和PRCAA。铁剂治疗后5～10天左右Ret会有较明显的上升，是IDA治疗后的一种良好反应，否则可以基本排除IDA。给予叶酸或维生素B ₁₂后Ret明显上升，也是进一步证实MA的指标。

用百分比表示的Ret，有时不能很好地反映骨髓造血功能。因此，更全面地了解网织红细胞的意义，需要计算网织红细胞的绝对值以及纠正计算。

网织红细胞的绝对值（×10 ⁹/L）为红细胞计数（×10 ¹²/L）乘以Ret（%），参考区间（24～84）×10 ⁹/L。

网织红细胞的纠正公式分为1和2。纠正公式1为患者Hct（%）除以参考区间的Hct（%）乘以患者Ret（%），纠正1的参考区间为1。患者Hct（%）除以参考区间的Hct（%）也称为成熟指数。正常情况下，网织红细胞在骨髓中成熟3天后释放入血（普通染色为蓝染或多染性红细胞，如图1-16所示），在循环血液中继续成熟一天成为红细胞。在一些病理生理情况下，EPO分泌增加，可以使骨髓网织红细胞提前释放入血中，进而使循环血中嗜碱性大红细胞增多且其成熟时间比正常情况下延长（一倍）。这一细胞的参考区间为占网织红细胞的5%以下，若大于5%则应进行纠正公式2进行纠正，以排除因EPO增多造成的网织红细胞增加。纠正公式2为患者Hct（%）除以参考区间的Hct（%）乘以患者Ret（%）再乘以2。纠正2的参考区间为1；＜1提示骨髓有效红细胞生成减低；＞1提示红细胞生成功能增强；如果骨髓有核红细胞造血旺盛，而网织红细胞绝对值和纠正值不增加，则提示骨髓无效造血。

贫血患者网织红细胞（Ret）绝对值增高说明骨髓有反应产生新生红细胞以取代被提前破坏或溶血或失血而丧失的红细胞，Ret低于正常表示骨髓缺乏足够的代偿功能维持失去的或破坏的红细胞抑或是无效造血的结果。这是一个常用的简明方法（见图1-2），结合血片形态更能提供进一步的诊断信息，如Ret不增高且小红细胞为主常是IDA，Ret增高且红细胞明显大小不一常是HA。

血液生化中的某些项目可以反映溶血及溶血的程度。血清间接和直接胆红素测定，是用于明确黄疸的性质和衡量溶血的程度，但需要注意的是血清胆红素的升高程度不一定与溶血的程度完全相一致，因它不但与溶血中释放的血红蛋白多少有关，还与肝脏处理过多胆红素的功能状态有关。血清乳酸脱氢酶（LDH）在溶血时明显升高而谷草转氨酶不升高。MA时LDH常显著升高，与红细胞的过早破坏和骨髓造血的原位溶血有关（图1-22）。即血液LDH增高见于两种贫血时情况：溶血性贫血和红系无效造血性贫血（如MA和IDA）。

贫血与血沉增高有一定关系，但与贫血程度不相称的明显增高是继发性（如癌症转移、免疫性疾病、感染）或血液肿瘤（如浆细胞骨髓瘤）所致贫血的一个特征（图1-23）。癌症和浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）都常见于35岁以上年龄，也都常有骨痛等表现，不过PCM患者的血沉增高幅度更大，常在80～100mm/h以上。因此，有贫血而无明显原因可以解释的血沉明显增高、年龄35岁以上的，需要怀疑PCM和癌症这两种病。

尽管有许多现代的检查方法，但尿液和粪便的一些简单检查对提示贫血的性质或原因仍有帮助。比较重要的有隐血试验，慢性贫血患者阳性结果，结合病史可以提示PNH（尿液隐血阳性，进一步分析和鉴别隐血阳性的其他疾病），消化道失血所致的IDA（粪便隐血阳性，还需要进一步检查出血的部位和原因）。慢性血红蛋白尿（如PNH）不发作时，尿色不深、隐血试验阴性，但以尿沉渣做普鲁士蓝反应染色（Rous试验），则可以发现阳性的含铁血黄素颗粒。不过，Rous试验的可靠性需要检查人员的仔细和认真。其次有尿胆原和尿胆素以及粪便的寄生虫卵检查。贫血伴有尿胆原和尿胆素明显增高，如能排除肝病则是HA的表现之一；骨髓无效造血者，尿胆原和尿胆素则不（明显）增高。粪便的寄生虫感染虽大幅度地减少，但如检出钩虫卵、血吸虫卵、绦虫，对于贫血的原因诊断会有很大帮助。

骨髓是造血的主要器官，骨髓检查是明确贫血的性质和原因（查找病因）极其重要的常规方法。从贫血的类型看，骨髓检查对IDA、MA、AA、PRCAA、SA、骨髓病贫血、部分的HA和慢性炎症性贫血、慢性病贫血的诊断具有重要意义，但常常需要密切结合临床。

一般而言，对于贫血患者都需要做骨髓涂片细胞形态学检查，包括铁染色和NAP等细胞化学检查。

油滴为带有发亮感的小泡，骨髓小粒为鱼肉样至油脂样，大小不一。当油滴和小粒细小时，需要镜检才能判断。

油滴多少常与造血功能有关。AA等造血功能减退时增加，白血病等有核细胞增加时减少。但需要注意局部造血的生理性衰退，如当年龄40岁以上时，部分患者髂后上棘造血衰退、油滴增加，甚至全脂肪骨髓而反映在涂片上全是油滴。

骨髓小粒是骨髓组织的一个（微）小碎块。在光学显微镜下，骨髓小粒由少量条索状纤维构成网架（少数标本不见），其间分布造血细胞和非造血细胞。正常情况下，小粒内造血细胞约占有核细胞的一半左右，当小粒内造血细胞明显减少，占有核细胞1/3以下时提示造血减低。小粒如鱼肉样增多时是造血旺盛的外观。AA等造血减退时易见中空性小粒和油滴性小粒（小粒内造血细胞显著减少），HA等红系造血旺盛时可见小粒内幼红细胞增多（图1-24）。营养不良性造血减低骨髓小粒呈胶冻样。

有核细胞检验是骨髓涂片形态学检查中的主要项目。根据有核细胞量，即增生程度，可以评判贫血是增生性贫血（如MA、IDA、RA和SA）还是低增生性贫血（如AA和其他造血功能减低的贫血）。但在分析评估中，需要注意部分骨髓涂片因穿刺等原因所致的不同程度上的血液稀释，即有核红细胞量评估不足所导致的造血细胞假性减少。若同时有印片和骨髓活检（切片）则可以弥补这一不足（图1-25）。

在贫血中，检查巨核细胞最有意义的是AA，如果巨核细胞数量正常和增加，或者检出典型的病态（如核小圆形）巨核细胞，都可以排除AA。典型AA骨髓象巨核细胞在每张涂片中小于5个（一般的参考区间为7个以上）。巨核细胞增多伴有病态形态主要见于MDS和AML所致的贫血。IDA由于出血因素，巨核细胞可以明显增多，MA由于DNA合成障碍，巨核细胞核叶呈不典型性巨变和不典型性病态改变（见第三章）。HA的一部分标本也可见巨核细胞增多，一般无明显的形态异常，但PNH中常见巨核细胞减少。

粒红比值检查是分析粒系所有细胞与红系有核红细胞的比值变化。参考区间为1.5∶1～3.5∶1。增生性贫血，如MA、HA、IDA、RA和SA等粒红比值减低，而红系造血障碍的PRCAA和肾病性贫血则为相对增高的粒红比值（图1-26）。在某些贫血中，可以出现粒红比值在正常范围的异常情况，如粒系细胞和有核红细胞等程度增生（如脾功能亢进和部分增生性贫血）和等程度减低（如AA和其他造血功能减低）时。分析粒红比值，还需要注意相对变化，如粒系造血明显旺盛（如骨髓增殖性肿瘤和继发性粒细胞增多症）所致的粒红比值增高与PRCAA的高粒红比值的意义是不同的。

在贫血中，有核红细胞的数量改变是评判贫血的主要指标。一般，骨髓有核红细胞约占20%～35%。有核红细胞增多（一般＞35%）与减少（一般为＜15%）是增生性贫血和低增生性贫血的表现。早期阶段（原始和早幼红细胞）幼红细胞为主增多（伴有成熟障碍或成熟不佳）见于红（白）血病、MA。不过，红白血病易见幼红细胞畸形，如胞核多个、大小不一和胞体巨大，而MA除了巨幼变外常无明显的畸形性改变；各阶段幼红细胞增多见于许多类型的贫血，在明显失血后则是缺氧所致的刺激性造血代偿反应，是外周血涂片中多见蓝染大红细胞（图1-16）的原因，检出巨大型红细胞则是红系造血紊乱的结果（图1-15）；中晚阶段幼红细胞为主增多见于IDA（形态小型和胞质着色偏灰蓝色）、HA（较多类型HA形态基本正常，但地中海贫血等为小幼细胞形态和胞质血红蛋白充盈不佳）、MA（巨变形态）、RA（类巨变形态为主）、SA（小细胞为主），并可提示这几种贫血缺氧刺激较弱。相对性中晚阶段幼红细胞增多见于AA和粒细胞减少性疾病所致的（低增生性）贫血（如辐射病、粒细胞缺乏症、粒细胞减少症）。

有核红细胞减少可以由于EPO生成减少，如肾病性贫血；红系祖细胞减少，如PRCAA；造血干细胞减少，如AA、PNH、骨髓纤维化，以及造血肿瘤所致的骨髓病贫血（图1-27）。幼红细胞相对减少见于感染性贫血和部分恶性肿瘤所致的继发性贫血。

粒系细胞占有核细胞的比例最高，约占50%～60%。通常＜45%为减少，＞65%为增多。在贫血中，粒细胞增多大多见于许多基础疾病继发的贫血或原发血液病所致的贫血，相对增多见于红系造血减低，如PRCAA、慢性肾衰竭和某些病毒感染。晚幼和杆状核粒细胞巨变多而典型见于MA，少量也见于MDS和其他血液疾病。胞体增大的多分叶核粒细胞，最常见于MA，其次是PMF和粒系细胞右移或凋亡延缓时。易见少分叶核粒细胞、双核幼粒细胞、少颗粒粒细胞等病态形态，常是MDS的特征（图1-28）。

骨髓可染铁检查对评判贫血的性质和原因很重要（图1-29），它是评判体内铁缺乏的金标准，也是评估细胞铁利用障碍的最佳方法。骨髓涂片铁染色参考区间为细胞外铁染色阳性（＋～＋＋），细胞内铁阳性率为25%～90%（上限有异议），幼红细胞铁粒≤5颗，不见Ⅲ型（铁粒6～10颗）和Ⅳ型（10颗以上）铁粒幼细胞和环形铁粒幼细胞（ringed sideroblasts，RS）。RS一般为铁颗粒≥6颗，围绕核周排列成1/3圈以上者，或任何形式的环核排列者，形态学图像见卢兴国主编人民卫生出版社2014年出版的《骨髓检查规程与管理》一书。通过铁染色可以发现早期IDA（如细胞外铁消失、细胞内铁正常或减少）和无贫血的隐性缺铁，明确是缺铁性贫血（细胞外铁消失、细胞内铁减少）、非缺铁性贫血还是铁利用障碍性贫血（细胞外铁增加或正常，细胞内铁增加，铁粒增多增粗甚至出现RS），还有铁代谢反常性贫血（细胞外铁增加或正常，细胞内铁减少）。铁缺乏的贫血，除了IDA外，还有脾功能亢进（简称脾亢）、PNH等；铁利用障碍性贫血有SA、AA、RA、MA、地中海贫血、铅中毒性贫血和红血病等；铁代谢反常性贫血主要为慢性炎症性贫血和慢性病贫血。铁代谢反常性贫血也称为功能性铁缺乏性贫血。功能性缺铁即为细胞外铁（贮存铁）正常或增加，细胞内铁减低或缺乏。

参考区间，NAP阳性率为30%～70%，积分为35～100分。在贫血中，NAP指标用来鉴别某些临床和形态学变化相似的贫血，如AA与PNH的临床和骨髓象相似，但前者NAP积分增高，后者减低。

骨髓组织切片（简称骨髓切片）病理学检查，即骨髓活组织检查（简称骨髓活检），是许多造血和淋巴组织疾病诊断的金标准。由于骨髓涂片细胞量检查常有假性结果，凡是骨髓造血减低者，尤其是AA的诊断只有骨髓切片组织形态学检查确认才会有可靠的结论（表1-15）。另外，骨髓切片检查对于诸如骨髓病贫血的诊断与鉴别诊断都是必检项目。在贫血中，骨髓切片检查的主要意义在于以下几个方面。

有核细胞量评判是观察骨小梁与骨小梁之间造血组织中有核细胞的多少（图1-30）。骨髓涂片、印片和切片都可评估有核细胞量，但这三种片的可靠性是骨髓涂片最差，骨髓印片较佳，骨髓切片最佳。因此，比较而言骨髓切片对以细胞量为主要评判的疾病，如红系增生性与低增生性所致贫血类型中的AA、MDS、脾亢、MA、HA等，都能提供最可靠的诊断依据（图1-31）。

一般在检查有核红细胞形态中易于评判的MA和IDA（见图1-31）。MA的有核红细胞胞体和胞核增大、常染色质增多而异染色质减少，原始红细胞多见横向或条状排列的核仁。IDA的有核红细胞胞体小、胞质偏少而胞核呈致密状。HA骨髓有核红细胞增生以不同阶段幼红细胞增多为主，且以不见原始细胞增多、不见病态造血现象为特征。

增生性贫血的红系细胞结构特点是增大的造血岛（图1-32），但常规染色几乎观察不到护卫的巨噬细胞。IDA、地中海贫血和慢性炎症性贫血的有核红细胞造血区几乎都是中晚幼红细胞，MA以原始红和早幼红细胞为主组成的造血灶，呈不规则状和条索状，常类似淋巴瘤浸润和MDS的ALIP样结构，不仔细观察都易于混淆（图1-31c）。HA的有核红细胞造血区常以不同阶段细胞组成。脾亢还可观察到聚集性的早中幼粒细胞造血灶。原始细胞增加或灶性、结节性增生是慢性造血肿瘤进展所致骨髓病贫血的特征。

切片巨核细胞参考区间为平均高倍视野1～2个。观察切片巨核细胞数量的意义比骨髓涂片更大，AA时巨核细胞消失或少见，无明显的细胞异形性，若检出明显的异形性几乎都可以否定AA。异形性巨核细胞大多见于髓系肿瘤所致的贫血（图1-33）。易见病态巨核细胞需要提示MDS。

骨髓涂片常受穿刺时血液稀释的影响，如无骨髓小粒就不能观察细胞外铁。因此，骨髓切片检查贮存铁比骨髓涂片为佳，且可以更好地反映体内铁的实际情况，被认为是评估机体铁缺乏的最佳指标。贮存铁检查主要用于骨髓含铁血黄素减少和增加性贫血的评判（图1-34）。含铁血黄素减少的贫血有IDA、脾亢、PNH，含铁血黄素增加的贫血有SA、AA、MA、地中海贫血、红血病等。

IDA和MA以及相关性贫血是临床上最常见的贫血，都需要检测血清叶酸、维生素B ₁₂和铁及其相关物质，进行诊断与鉴别诊断。

当怀疑维生素B ₁₂和叶酸缺乏时，一个共同的诊断出发点是检测血清维生素浓度，最好是在患者空腹时检查。一般叶酸或维生素B ₁₂减低表示机体摄入减少或吸收障碍或需求量明显（图1-35），但少数情况检查的结果解释需要认真（表1-16）。如血清叶酸不是持续低于3ng/ml并不能可靠地反映人体对维生素的摄入量，由于红细胞形成时叶酸就被包在细胞内，直到衰老而被破坏，因此测定平均红细胞叶酸水平也不能很好反映最近的膳食叶酸相对减少的状态。此外，红细胞叶酸可因维生素B ₁₂缺乏而减少，可以导致不适当的判断。对血清维生素B ₁₂水平的解释也有若干问题，如在叶酸缺乏病例中血清维生素B ₁₂水平可以下降。参考区间（化学发光免疫分析法），血清叶酸为5.5～23.4nmol/L，红细胞叶酸为340～1020nmol/L，血清维生素B ₁₂为172～674pmol/L。

已在前述，贫血中有缺铁的和铁增加的类型，对于这些贫血患者，检查血清铁及相关指标有重要的评判意义，也是早期发现缺铁的实验室检查的主要项目。

血清铁蛋白（serum ferritin，SF）是体内铁贮存的一种形式，在血液中微量存在。SF与骨髓贮存铁有良好的正比关系，是体内铁贮存可靠的指标。当体内铁负荷或铁过多（iron overload）时增加，铁减少时降低（表1-17）。因此，检查SF可以反映体内铁的贮存情况，用于评估病人体内铁缺乏的一个重要指标；除非炎症不依赖贮存铁量刺激铁蛋白的合成或肝细胞损伤致铁蛋白释放而增加时。在无这些并发症的情况下，SF低于20μg/L提示铁缺乏，有并发症时的临界值约为100μg/L，因此无并发症的缺铁具有诊断意义。SF参考区间为成年男性18～330μg/L，成年女性9～200μg/L，儿童8～101μg/L（平均34μg/L）。

血清铁（serum iron，SI）即血浆铁，占总铁量的0.05%～0.1%，是血浆中与约1/3的运铁蛋白（transferrin，TF，又名转铁蛋白、β1球蛋白）结合的铁量，直接反映体内运输铁含量的指标。参考区间为男性0.76～1.58mg/L，女性为0.60～1.73mg/L。当铁丢失大于摄入时或摄入小于机体需要时，在骨髓可染铁缺乏的同时，SI开始下降。

血清运铁蛋白（transferrin，TF）是正常血清中的一种蛋白成分，为β球蛋白中能和铁结合的一种糖蛋白，主要功能是转运铁，调节铁的吸收，防止铁中毒，并有抗细菌和抗病毒的功能。当机体受到急性感染或慢性感染时，血清TF浓度可以降低，肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、溶血性贫血、营养不良时也可以出现减低；IDA、妊娠后期血清TF含量增高。参考区间为28.6～51.9μmol/L或2.65～4.30mg/L（免疫比浊法）。

运铁蛋白受体（transferrin receptor，TFR）是位于细胞表面的跨膜糖蛋白，介导含铁的铁蛋白从细胞外进入细胞内，血清TFR是细胞（主要是早期有核红细胞）表面受蛋白水解而衍生的可溶性形式，即可溶性TFR（sTFR），并与转铁蛋白以复合物的形式存在。sTFR诊断IDA（浓度增高）有较强的敏感性和特异性，较少受炎症及恶性疾病的影响。但需要注意的是在初期缺铁，sTFR增加不明显，随着贮存铁及贫血程度的加重，浓度才会明显升高。sTFR降低，见于AA和肾功能衰竭等慢性病性贫血。此外，sTFR可用于观察某些疾病（肿瘤）骨髓造血和化疗后骨髓受抑（降低）的程度和恢复状态（升高），骨髓移植后造血重建情况（升高示佳），以及用EPO治疗贫血时的监测指标，根据sTFR水平观察疗效并调整剂量。

运铁蛋白饱和度（transferrin saturated，TS）又称血浆铁饱和度，等于SI/TIBC（血浆总铁结合力）。参考区间20%～40%。＞20%～25%可以排除缺铁，IDA常＜15%，铁负荷性增加时常＞55%。TF与SI、UIBC、TIBC的关系见图1-36。

血浆未饱和铁结合力（unsaturated iron binding capacity，UIBC），通常情况下，血浆中TF的2/3不与铁结合，这一不结合的TF量即为UIBC，它相等于TIBC-SI。参考区间为2mg/L。

血浆总铁结合力（totol iron binding capacity，TIBC），是指100ml或1000ml血清中全部TF能与铁结合而表示的总量，即相等于SI＋UIBC。参考区间，男性为249～387μg/dl，女性为204～429μg/dl，基本上近于或相等于血浆TF水平。SI、UIBC和TIBC三者合称运铁参数，意义见表1-18。

血浆铁消失率（plasma iron disappearance，PID），又称血浆放射性铁半衰期，是给患者注射加入在体外血浆中与TF结合的 ⁵⁹Fe后，检测体内放射性Fe活性从血浆中消失的半衰期（T _1/2），即血浆铁廓清率。这一消失速度也是血浆中铁的流速，可以了解体内铁的动态。参考区间为51～108分钟［（76.6±15.8）分钟］。当体内铁利用增加时PID减低，利用减少时增加。

血浆铁转换率（plasma iron turnover rate，PIT），为单位时间内的血浆流量，示血浆铁每分钟有多少被输送到组织去。计算公式：PIT（mg铁/dl全血/d＝SI（μg/dl）×（100-Hct）/PID（分钟）×100，参考区间为0.7mg/dl全血/d；或者PIT［mg/（kg·d）］＝SI（μg/dl）×循环血浆量（ml）×24×0.693/T _1/2（h）/体重，参考区间为0.693～2.28mg/（kg·d）［（1.30 ± 0.37）mg/（kg·d）］或0.46～0.78mg/（kg·d）。

红细胞铁利用率（red cell iron utilization rate，RCU），指在一定的时间内，为给予的 ⁵⁹Fe量与外周血中最终出现于红细胞中 ⁵⁹Fe量的比率，表示铁的百分之几用于血红蛋白合成。参考区间为7～8天80%～90%或15～20天90%～95%。

红细胞铁交换率（red cell iron turnover rate，RIT or RCIT），为PIT×RCU，表示理论上在单位时间内用于血红蛋白合成的铁量，即红系有效造血的能力。参考区间为（0.644±0.193）mg/（kg·d）或15～30mg/d。

是用定向闪烁测量持续标记肝、脾、骨髓和心脏的 ⁵⁹Fe活性，指 ⁵⁹Fe进入体内在脏器中的分布情况。正常情况，在注射 ⁵⁹Fe后，骨髓部位铁活性立即上升至最高，次日下降，表明有核红细胞成熟时 ⁵⁹Fe被用于合成血红蛋白。上述几项指标的意义见表1-18。这些指标在临床上虽少使用，但对进一步了解或研究铁的代谢和铁的动力学有着重要意义。

当铁缺乏或铁不能被利用时，血红素合成影响，可以导致红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）增高，间接反映铁的缺乏，其灵敏性仅次于SF和TF，但特异性佳，因为血红素合成的最后一步是铁进入原卟啉环，递给红细胞的铁不足，FEP水平就升高，表示血红素合成障碍，故可以将FEP看作缺铁性红细胞生成（缺铁形态红细胞）的一个指标。参考区间，男性为0.097～0.90μmol/L全血，女性为0.144～0.90μmol/L（荧光分析方法）。

血液和骨髓检查是贫血的常规项目，与Ret、血清胆红素和乳酸脱氢酶等检查一起是初步评判有无溶血或HA的过筛试验。通常，在确认溶血存在的证据（溶血的共同特点是红细胞寿命缩短、红细胞破坏过多与骨髓代偿性造血亢进并存）的先后或同时需要进一步检查确认溶血的部位，即血管内溶血还是血管外溶血和（或）HA的类型（病因）。下面介绍的溶血检查是查明溶血部位、类型的实验室检查，其中多是确诊项目。

血管内和血管外溶血性贫血的主要类型见表1-19，在选择性检查前应有恰当的评估。

糖水试验又称蔗糖溶血试验。PNH红细胞存在膜结构异常，有补体参与下容易遭受破坏（溶血）。糖水试验是利用低离子浓度蔗糖溶液，经过温育激活C3补体系统使有膜结构异常的红细胞发生溶血。糖水试验的灵敏性较高，在临床上作为PNH的一种过筛试验，尤其适用于原因不明的HA、伴缺铁的再生不良性贫血等病人。参考值为阴性。

Ham试验（Ham test）又称酸化血清溶血试验或酸溶血试验。PNH红细胞膜结构缺陷对酸性环境更为敏感，故在实验条件pH 6.4～6.5并温育的情况下，更易遭激活的补体的破坏（溶血）。酸溶血试验的特异性比糖水试验强，在开展红细胞膜缺陷的分子检测前，临床上多依赖酸溶血试验确诊PNH。参考值为阴性。

检测这两个指标可以反映血管内溶血的存在及血管内溶血的程度。当血中游离血红蛋白增加（一般＞1300mg/L）超过了结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）的结合能力（检测血浆Hp含量降低）和肾小管重吸收能力（肾阈）时便在尿中出现（游离）血红蛋白，即血红蛋白尿。此时，作尿隐血试验阳性，而尿沉渣镜检红细胞阴性。血中游离血红蛋白在经过肾小管重吸收时，在肾小管上皮细胞内被分解为含铁血黄素并沉积于肾小管上皮细胞，当含铁的上皮细胞脱落于尿液中即形成含铁血黄素尿。此时用尿含铁血黄素试验（urial hemosiderin test）检查为阳性。

尿含铁血黄素试验又称Rous试验，是了解有无慢性血管内溶血，如PNH（尤其是急性发作时）和其他血管内溶血性疾病的一个指标。尿中含铁血黄素为含铁质的棕色色素（不稳定铁蛋白聚合体），其高铁离子（Fe ^3＋）与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下生产蓝色的亚铁氰化钾普鲁士蓝沉淀，在镜下为分散或成团的蓝色闪光颗粒，直径1～3μm，或位于在上皮细胞内。在上皮细胞中检出含铁血黄素颗粒的意义比细胞外为大，因铁染色中人为的蓝色沉淀物不出现于细胞内。反复发作的血管内溶血患者中，本试验多为阳性。

流式细胞免疫表型检查是一种快速对单细胞进行分析和分选的技术，在贫血中主要用于红细胞膜原发性和继发性异常病症的诊断，被用来确诊的新指标。原发性红细胞膜异常症，有PNH、先天性CD55缺乏症与CD59缺乏症，还有遗传的球形红细胞增多症、口形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症以及一些酶的缺陷症；继发性红细胞膜异常症有氧化性损伤所致的膜异常、免疫异常产生自身抗体与红细胞结合的溶血性贫血以及肝病等原因所致者。

在原发性膜缺陷中，PNH是临床上最常见的贫血，是由于异常细胞的膜缺乏GPI，导致有锚连接膜表面的蛋白丢失。这一丢失的主要蛋白即为CD55（C3转化酶衰变加速因子）和CD59（反应性溶血膜抑制物），而先天性CD55和先天性CD59缺乏症，都为单一蛋白缺乏，与PNH不同。因此，流式免疫表型检查PNH是临床上应用和诊断的贫血最多的类型。参考区间为红细胞及粒细胞的CD55、CD59均表现单一的阳性峰，低表达群细胞（不表达CD55和CD59细胞）＜3%；外周血中CD55和CD59阴性细胞全部＜5%，而PNH常＞10%。

PNH是由于造血干细胞基因突变导致GPI合成障碍而造成血细胞膜表面锚蛋白缺失，红细胞则因表面缺乏补体调节蛋白而对补体敏感。检查中利用气单胞菌溶素（serolysin）直接连接于GPI锚蛋白，而GPI阴性的PNH患者细胞对气单胞菌溶素抵抗，可以通过流式细胞仪对以荧光素标记气单胞菌溶素变异体进行识别，区分出GPI阳性和阴性细胞，诊断PNH，尤其是对CD55和CD59检查还不能确诊的病例。

以上检查方法的性能见表1-20。

冷溶血试验（Donath-landsteiner test），是用于诊断冷溶血素型自身免疫性溶血性贫血，即PCH的常规方法。PCH是一种自身免疫性疾病，病人产生一种冷反应性自身抗体，即DL抗体，属IgG型，在37℃下不能与红细胞牢固结合，但当温度降至20℃并有补体存在情况下，即能与红细胞发生牢固结合，当温度升至37℃时由于补体反应使红细胞膜发生空洞而溶血。由于实验中先要降低标本温度与冷抗体结合，随后又要升高温度使红细胞溶血，故本试验又称为冷热溶血试验。试验中，以血型相同的正常人红细胞加入新鲜的豚鼠血清（供给补体）和病人血清（抗体），以正常血清为对照，先置于冰水中（0～4℃）约30分钟，再置于37℃温水中2小时。如果发生溶血，表示D-L抗体存在，正常对照不溶血。D-L抗体的效价一般不很高。参考值为阴性。某些病毒感染如麻疹、流行性腮腺炎、水痘、传染性单核细胞增多症也可以呈阳性反应。

变性珠蛋白小体即Heinz小体，为变性的血红蛋白颗粒，一般附着于红细胞膜上或细胞边缘，为圆形或多角形的蓝紫色小体，直径0.3～2μm，多数一个红细胞含1～2个变性珠蛋白小体。正常红细胞不含变性珠蛋白小体，G-6-PD缺乏症（蚕豆病、伯胺喹啉型药物性溶血性贫血）和不稳定血红蛋白病患者在使用氧化性药物后发生的溶血时，可以形成变性珠蛋白小体。因此，检出这一小体对G-6-PD缺乏症和不稳定血红蛋白病有诊断价值。

检测变性珠蛋白小体需要碱性染料（如甲紫、乙酰苯肼、煌焦油蓝）染色红细胞而显现。红细胞缺乏G-6-PD时，由于还原型辅酶Ⅱ（NADPH）生成减少，红细胞内GSH减少（代谢障碍）而使血红蛋白变得不稳定（图1-8），如受到氧化性药物的影响，血红蛋白即发生变性；不稳定血红蛋白病由于血红蛋白分子中的某个氨基酸发生替换或缺失，使血红蛋白分子不稳定而变得易被氧化。将患者血液体外经过染色和温育，易使珠蛋白形成变性珠蛋白小体。详见第十四章和第十六章。

本实验作为G-6-PD缺乏症所致溶血性贫血的一种过筛试验。红细胞内G-6-PD在磷酸己糖旁路代谢中的作用是使6-磷酸葡萄糖转变成6-磷酸葡萄糖酸，同时使烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADP）转换成NADPH。NADPH则能使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）转变为还原型谷胱甘肽（GSH），并使高铁血红蛋白（HbFe ^3＋）还原为二价铁血红蛋白（HbFe ^2＋）。在检查中，以亚硝酸钠试剂使HbFe ^2＋氧化为HbFe ^3＋，以美兰递氢作用加强磷酸己糖旁路糖代谢。如果红细胞G-6-PD含量正常，则有足量的NADPH产生，使HbFe ^3＋和GSSG都很快发生还原反应；如果缺乏G-6-PD则由于NADPH产生减少使HbFe ^3＋和GSSG还原能力下降。因此，可以用高铁血红蛋白的还原率来反映NADPH功能，进而测知是否存在G-6-PD的缺乏。定量方法参考区间，外周血还原率在75%（脐带血77%）以上，74%～31%为G-6-PD中度缺乏（杂合子），＜31%（脐带血＜41%）为G-6-PD重度缺乏（纯合子）；定性方法参考值为阴性。

这两个指标都是直接反映血管内溶血及其程度的敏感指标。当溶血发生时，血浆游离血红蛋白首先升高，与之发生结合的是血浆结合珠蛋白（Hp）。此时检测血浆游离血红蛋白增高和Hp降低，后者系过高的游离血红蛋白超过了Hp的结合量。健康人血浆中含有微量的血浆游离血红蛋白，参考区间为40mg/L以下（比色法），血管内溶血明显存在时其浓度常在60mg/L以上。血清Hp参考区间为0.5～1.5g/L（电泳比色法），Hp＜0.25g/L对溶血性贫血具有高度特异性。除了血管内溶血外，血管外溶血存在（如温抗体型AIHA和地中海贫血）时也可见Hp降低，且其减少的程度常与病情的严重性相一致。在电泳时，若在其位置前可以出现一条高铁血红素白蛋白区带时为血管内溶血，无此区带表明为血管外溶血。Hp由肝脏产生，故肝病时可以减低，此外遗传性缺乏症和传染性单核细胞增多症等情况下也可以降低；部分感染、结核、肿瘤和自身免疫性疾病可以增加。

当血中过量的游离血红蛋白不被Hp结合而剩余时，多被氧化为高铁血红蛋白，进而被分解成高铁血红素和珠蛋白。产生的高铁血红素与血浆白蛋白结合，形成高铁血红素白蛋白（methemalbumin）。由于高铁血红素白蛋白在血中的停留时间长（持续数日）。因此，高铁血红素白蛋白（参考区间为阴性）的出现表示Hp被消耗后的严重血管内溶血。过量游离血红蛋白产生的血红素即与血红素结合蛋白（hemopexin，Hx）结合，因此血中Hx水平降低也可以反映血管内溶血的严重性。

血管外溶血性贫血的类型多为遗传性溶血性贫血（见表1-19），但临床上最常见的还是自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。血管外溶血的特点与血管内溶血基本相反（表1-21）。

本试验有直接反应和间接反应两种。直接反应检查的是患者红细胞表面的不完全抗体，间接反应检查的是患者血清中游离的不完全抗体（图1-37）。主要用于诊断占AIHA 80%的温反应性抗体型，也可查明由妊娠、输血或其他免疫因素所致的同种免疫抗体。Coombs试验（Coombs test）也称抗（人）球蛋白试验，故直接反应检查又称直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT），间接反应检查又称间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，ITA）。DAT应用抗人球蛋白试剂，有抗IgG、抗IgM、抗IgA和（或）抗C3与红细胞表面的相应抗体分子结合，出现凝集反应，即为直接反应阳性；IAT应用Rh（D）阳性O型血红细胞与受检血清温育，若血清中存在不完全抗体，可以使红细胞致敏，在加入抗人球蛋白血清后出现凝集反应，即为间接反应阳性。正常人Coombs试验直接和间接反应的结果均为阴性。

温反应性抗体介导的AIHA，患者红细胞表面常附有自身产生的IgG型不完全抗体，能与附有相应抗原的红细胞结合，使红细胞致敏（易被脾巨噬细胞识别、吞噬并导致细胞球形），同时或通过补体介导溶血。当这种红细胞在体外与经兔免疫的抗人球蛋白血清作用时，发生特异的凝集反应，出现Coombs试验直接反应阳性。如果患者血清中存在游离的自身不完全抗体，可以用Rho（D）阳性O型正常人红细胞吸附，然后将吸附有自身抗体的红细胞与抗人球蛋白作用而发生凝集反应，出现Coombs试验间接反应阳性。

Coombs试验的结果解释有些复杂，既要结合临床特征又要以实验室的不同条件下的改变为证据（表1-22）。温反应性抗体介导的AIHA，Coombs试验直接反应常为阳性，间接反应大多数阴性；HS Coombs试验阴性，有助于这两个球形红细胞增多类型溶血性贫血的鉴别诊断。

药物介导的免疫性溶血性贫血，如α甲基多巴介导的免疫性溶血性贫血，直接反应和间接反应均为阳性；青霉素介导的免疫性溶血性贫血，直接反应阳性而间接反应阴性。这两型若以正常红细胞先与有关药物37℃温育后加入患者血清，则间接反应试验结果均为阳性。奎宁等药物介导的免疫性溶血性贫血，常为IgM型抗体，如用普通的抗人全血清的抗人球蛋白血清做实验，直接反应阳性、间接反应阴性。

冷凝集素综合征患者，Coombs试验直接反应阳性，间接反应阴性。由于冷凝集素综合征患者红细胞膜上附着的是补体C4和C3，而不是IgG或IgM，故如果以专抗IgG或IgM的抗血清做实验，则直接反应阴性；若以专抗补体的抗血清做实验，直接反应的结果则为阳性。

新生儿同种溶血病中，红细胞因Rh抗原致敏者直接和间接反应均为强阳性，持续数周，换血输血后数天可以转为阴性。由ABO血型不合引起的溶血病，Coombs试验阴性或弱阳性。

红细胞血型不合输血反应，ABO或Rh系统血型不合的血液输注后，血型不合的供者红细胞被受者的血型抗体致敏，在这种红细胞破坏之前，Coombs试验直接反应阳性。Rh阴性者如过去接受过输血（Rh阳性者血液）或有过妊娠（胎儿为Rh阳性）者，Coombs试验间接反应阳性；如无上述情况，在第一次输血（Rh阳性者血液）的数天中，间接反应也出现阳性。

此外，传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等疾病的少数患者，Coombs试验可以直接反应阳性。

本方法用于诊断冷凝集素型自身免疫性溶血性贫血，即冷凝集素综合征（cold agglutinin symdrome，CAS）。CAS体内产生一种独特的IgM型特异性冷凝集素，在较低温度下能与自己的或正常的红细胞抗原发生凝集，但加热至37℃时凝集的红细胞又会解聚。试验中以患者的血清或血浆加入血型相同或O型的正常人红细胞，在31℃以下即可见到红细胞凝集，在4～0℃最显著，将温度回升至37℃或31℃以上时，凝集又消失。这种可逆性的冷凝集现象可以反复观察到。以正常血清凝集素稀释倍数（效价）参考值，最高不超过40，冷凝集素病患者明显增高，可高至1×10 ⁶以上。

用于检查HbH病。当HbH含量很低时，血红蛋白电泳不一定能发现，若以活体红细胞用煌焦油蓝染色时，可以在红细胞内检出沉淀的HbH包涵体。HbH病患者中，HbH包涵体增高，可以高达50%以上，轻型α地中海贫血患者偶见HbH包涵体。参考区间为0% ～1%。

HbH包涵体需要与网织红细胞相鉴别，同一涂片中的网织红细胞沉淀的结构呈网状，红细胞基质完整，在血液与煌焦油蓝混合接触后的数分钟即显现，而HbH需要温育10分钟以上（1小时之内）才逐渐清晰显现较大的圆形、均匀和弥散的沉淀，整个红细胞基质消失。其他不稳定血红蛋白病，在本试验中也可以发生珠蛋白的变性和沉淀（变性珠蛋白小体），但温育时间长，需要1小时以上。

抗碱血红蛋白测定也称碱变性试验。在血红蛋白电泳中，HbF与HbA毗邻，不易将两者分离和定量。本试验利用血红蛋白之间的抗碱性差异，如HbF的抗碱性明显比HbA为强，可以简易测定HbF含量（Singer法），临床上主要用于HbF明显增高的地中海贫血和部分血液病的辅助诊断。在个体发育中，脐带血HbF水平最高（65%～90%），出生3个月后迅速下降（新生儿为44.5%～84.1%，2～3个月为23.1%～45.4%），在12岁前比成年人稍高（4～6个月为2.7%～20.0%，7～12个月为2.1%～16.1%，2～3岁为1.2%～12.0%，4～6岁为1.0%～8.6%，7～12岁为0.6%～4.7%），成年人HbF平均为1.1%，最高为2.1%。在地中海贫血中，δβ地中海贫血和γβ地中海贫血HbF明显增高，但α型和δ型地中海贫血正常。杂合子遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征HbF在15%以上，纯合子患者则高达100%，但无明显的症状和血液形态学异常。一些非血红蛋白病的血液病，如AA、HS、慢性髓系肿瘤（尤其是幼年型粒单细胞白血病）、MA，可见HbF轻度增高。

本方法是观察红细胞中HbF的分布是否均匀，主要用于β地中海贫血与遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征的诊断与鉴别诊断。HbF与其他Hb不同，具有抗碱特性外，也有较强的抗酸特性。试验（酸洗脱法）中利用这一特性，将红细胞在酸性缓冲液中温育后，其他Hb被洗脱，而HbF不被洗脱。经伊红染色后，被洗脱（不含HbF）的红细胞呈苍白色，不被洗脱（含HbF）的红细胞呈鲜红色。参考区间，成人中只有＜1%红细胞染成鲜红色，新生儿则在2/3以上。重型β地中海贫血与新生儿脐带血的血片一样，几乎所有红细胞都染成红色；轻型β地中海贫血染成红色的红细胞极少，且阳性细胞着色深浅不一。遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征纯合子和杂合子患者全部红细胞呈均匀红色，但杂合子患者红细胞着色稍浅，与轻型β地中海贫血染成红色的深浅不一有别。AA、其他HA和幼年型粒单细胞白血病等可见红染红细胞轻度增多。

红细胞镰变试验用于镰状细胞性贫血（包括HbS特性）及其亚型的诊断。当环境中氧分压降低时，血红蛋白转变成还原状态，但还原型HbS的溶解度明显降低，由可溶态变为不溶态，并且聚集成短棒状凝胶，使红细胞发生变形，呈镰刀状。红细胞镰变试验是向新鲜血液标本加入适量还原剂（如偏重亚硫酸钠或亚硫酸氢钠）以除去氧，使镰变加速发生。

当红细胞的HbS平均浓度大于7%时，镰变试验为阳性。因此，本试验不能区分HbS特性和镰状细胞性贫血。有HbS基因的新生儿在出生两个月内，本试验为阴性，原因为患儿此时的血红蛋白主要是HbF。一部分HbC（Harlem）病也可见镰变试验阳性，但镰变细胞少。

血红蛋白电泳（hemoglobin electrophoresis）是利用血红蛋白分子中的不同分子量和带有的不同电荷而在电场下发生移动的速率不同，将血红蛋白各分子成分分离、鉴定或定量，并与正常血红蛋白电泳图谱进行比较，用以诊断异常血红蛋白病和地中海贫血。

异常血红蛋白的形成通常是由于血红蛋白珠蛋白链（多数为α链或β链）某一个位置上的氨基酸被另一种氨基酸替代，少数情况可以是氨基酸的缺失、增多或其他分子结构的改变而发生，如HbH（β4）病、Hb Bart（γ4）是正常珠蛋白链的异常聚合。这些血红蛋白分子结构的改变使之形成异常血红蛋白分子的总电荷或等电点发生变化，在电泳中的移动速度（或泳速）与正常血红蛋白不同，因此可以通过电泳进行分离和鉴定。一般用以检出异常血红蛋白电泳条件的pH为8.6或8.8，有时需要在pH 7.0、6.8或6.25的条件下做进一步的鉴别。作为电泳的支持物有醋酸纤维薄膜、淀粉胶、淀粉板、琼脂胶等，它们各有优点。如醋酸纤维薄膜电泳各区带无拖尾现象、分离清晰，分辨率较高，方法简便，可以分离HbA、HbF和HbS，常用于异常血红蛋白的普查；淀粉胶电泳分辨率高，结果清晰，在pH 8.6～9.0条件下是鉴定异常血红蛋白的基本方法，但不能定量，在pH 6.5或6.8时电泳还可鉴定HbH（在此条件下泳动只有HbH向正极移动，其他血红蛋白都向负极泳动），分离HbE与HbA2、HbM与HbA，也可以作为不稳定血红蛋白病的过筛检查。由于电泳是根据不同血红蛋白泳速不同进行分离，如果珠蛋白链中不同氨基酸改变引起的总电荷变化极少（等电点相同），那么这些异常血红蛋白在电泳时都走在同一位置上，例如电泳时HbG位置上的异常血红蛋白至少有10种以上，这种泳速相同而实际结构不同的异常血红蛋白只有用更新的技术（如分子方法）才能予以鉴别。

正常人的血红蛋白在电泳pH 8.6或8.8条件下，不论用何种支持物，各血红蛋白成分的相对泳动位置都相同，HbA和HbA2都向正极方向泳动，HbA在前、HbA2在后，淀粉胶电泳分辨率高，还能在HbA区带前分出HbA3，能将脐带血的HbF与HbA分开。但是，一些异常血红蛋白由于与HbA或HbA2的泳速相同或相近，或者位于HbA与HbA2之间或恰好在HbF之后等，都需要用其他方法鉴定，如红细胞H包涵体检查、红细胞镰变试验、血红蛋白肽链结构分析。

红细胞膜蛋白电泳即红细胞膜蛋白十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳（sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophresis，SDS-PAGE），作为用以评判红细胞膜蛋白缺乏症所致贫血的方法，查找HA的病因（原因）。检查中用低渗方法破坏红细胞制备无细胞内容物的红细胞膜样品，SDS与红细胞膜蛋白混合加热使连接的肽链分离而形成SDS多聚复合物。电泳时，膜蛋白按分子质量大小被分离出来，进而可以对红细胞膜蛋白进行定性和定量分析。许多HA均可见红细胞膜蛋白异常。如HS常见带4.1蛋白缺陷，PNH患者红细胞膜蛋白的糖蛋白部分则存在缺损，G-6-PD缺乏症患者膜蛋白带1、2、3、4.1和带5均有减少，肝病患者中也可见红细胞膜蛋白异常。

红细胞脆性试验（erythrocyte fragility test，EFT），利用试验条件下不同氯化钠浓度的渗透压差异，使面积／体积比例发生变化的红细胞在正常情况下不易发生溶血的浓度下发生溶血或迟缓溶血。脆性增高即为红细胞面积／体积比例减低，在低渗状态下被破坏，见于HS以及伴球形红细胞增多的AIHA等。脆性减低即为红细胞面积／体积比例增高，在较高的渗透液中才发生破坏，见于地中海贫血、（异常）血红蛋白病（如HbC、HbD、HbE病）、IDA等小细胞低色素性贫血。参考区间，开始溶血：0.42%～0.46%；完全溶血：0.28%～0.32%。

自体溶血试验（auto hemolysis test）用于HS、Ⅰ型先天性非球形细胞溶血性贫血（G-6-PD缺乏症）、Ⅱ型先天性非球形细胞溶血性贫血（丙酮酸激酶缺乏症）的诊断与鉴别诊断。HS患者，红细胞由于不能维持细胞内外钾离子的平衡，当红细胞加入病人自己的血清中温育后会逐渐发生溶血，先天性非球形细胞溶血性贫血（congenital nonspherocytic hemolytic anemia，CNSHA）则与红细胞内糖酵解能量代谢不足有关。在实验中，HS患者中不加葡萄糖条件的溶血明显增大（可达对照的5～10倍，参考区间为溶血＜3.5%），而加入葡萄糖条件下的溶血则被大部分纠正；如果患者G-6-PD缺乏症，则在不加葡萄糖条件下发生中度溶血（3%～6%），加葡萄糖后溶血被纠正；如果丙酮酸激酶缺乏症则为不加葡萄糖条件下发生明显溶血7%～35%，加入葡萄糖后溶血不能被纠正。

此试验用于诊断红细胞丙酮酸激酶（pyruvate kinase，PK）缺乏症。PK在二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）存在下，催化磷酸烯醇式丙酮酸为丙酮酸并产生ATP，再在乳酸脱氢酶的参与下，将丙酮酸变为乳酸并将还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide-reduced，NADH）转变为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD）。NADH在紫外线照射下会发生荧光，并在一定时间（参考区间在30分钟，荧光斑点法）后逐渐消失，PK缺乏症由于不能提供激酶产生丙酮酸，NADH也不有效参与反应而在实验中显示持续性荧光。

此试验用于诊断红细胞葡萄糖磷酸异构酶（glucosephosphate isomerase，GPI）缺乏症的筛查。GPI在催化6-果糖磷酸转变为6-葡萄糖磷酸后，在G-6-PD催化下转变为6-磷酸葡萄糖磷酸。在此反应中，氧化型NAD转变为还原型NADH，后者在试验中显示荧光反应，如果GPI缺乏则在30分钟内不出现荧光，参考区间为30分钟内出现荧光（荧光斑点法）。

此试验用于诊断红细胞嘧啶5′-核苷酸酶（P5′-N）缺乏症的筛查。正常红细胞核苷酸大部分可以利用腺嘌呤核苷酸，但红细胞的嘧啶核苷酸水平很低且不能被利用，只有依赖P5′-N的降解。当红细胞P5′-N缺乏时，则出现嘧啶核苷酸的积聚。在酸性环境中，胞嘧啶核苷酸的吸光度与腺嘌呤、鸟嘌呤和尿嘧啶核苷酸的不同，用紫外分光光度计检测特定的波长可以反映出胞嘧啶核苷酸的含量，从而判断有无红细胞P5′-N的缺乏。参考区间为260nm和280nm吸光度的比率（R）为3.11±0.41，红细胞P5′-N缺乏症R＞2.29。

根据试验中谷胱甘肽还原酶（glutathione reductase，GR）所催化的反应中NADPH和NADP转变而产生的荧光变化来提示GR活性。参考区间为反应15分钟荧光消失，GR缺乏症则在15分钟后仍有荧光。

根据试验中己糖激酶（hexokinase，HK）在ATP、镁离子存在下催化葡萄糖转化为6-磷酸葡萄糖，后者在G-6-PD催化下转变为6-磷酸葡萄糖酸，同时伴随NADP转变为NADPH并在长波紫外线照射下产生荧光（NADPH）、NADP不显示荧光。参考区间为10分钟内出现荧光提示HK活性正常，15～30分钟出现荧光提示HK部分活性缺乏，30分钟后不显示荧光提示HK活性完全缺乏。

根据试验中磷酸丙糖异构酶（triosephosphate isomerase，TPI）所催化的反应中NADPH和NADP的转变而产生荧光来反映TPI活性。参考区间为30分钟荧光消失，30分钟后仍有荧光存在提示TPI活性缺乏。

红细胞寿命测定（erythrocyte life span determination）是将放射性核素（ ⁵¹Cr）标记的红细胞注入血液循环后，逐日观察其消失率，记录存活曲线，计算出红细胞寿命，以了解红细胞是否被过早破坏，有助于评判贫血的性质和原因（表1-23）。参考区间，半衰期为25～32天。由于该方法实验要求高，一般都不开展。

HA的实验室检查项目多而繁，若以红细胞发生溶血的缺陷或原因分类，可以分为以下几类（表1-24）。

应用细胞培养和造血因子的检测技术，有助于了解贫血的原因，也可以协助诊断贫血的类型（表1-25）。EPO一般不受年龄和性别的影响，但在个体间差异大。血清EPO水平与缺氧、Hb量和骨髓红系造血功能有关，当骨髓红系造血障碍时，EPO不能被利用而升高。

贫血患者的分子学方法检查详见叶向军、卢兴国主编人民卫生出版社出版的《血液病分子诊断学》一书。

如前所述，诊断贫血和评判贫血的程度是比较简单的。重要的是判定贫血的性质，即贫血类型与类型之间的诊断及其鉴别诊断，以及贫血性质的原因（病因）诊断及其鉴别诊断。与前一节中介绍的查找两个原因的检查相对应，贫血诊断的两个层次，也是贫血检查与诊断的基本原则。如果单一的原因不能解释整个临床表现时，必须寻找促发贫血的其他原因。

解决贫血两个层次的诊断与鉴别诊断，一开始就要深入了解病史、详细的体格检查和现有症状分析，这是正确方向诊断的第一步。然后，有目的有针对性地进行血液（血常规、网织红细胞）、骨髓形态学的基本项目检查，以及其他的一些相关实验室检查。随后，对各种检查信息进行汇总与整合，梳理出贫血的速度与程度，贫血的形态学特征和（或）其他针对性检验的特点与类型，贫血的原发病（一部分无原发病）和贫血的机制。这是对贫血所需相关信息的评价与判断——贫血诊断的第二步。

这是极其重要的一环，详见前面所述。贫血患者常见的症状、体征与病史对诊断的启示（表1-26）。

按血细胞自动分析仪检查数据（各项参数），首先确定患者有无贫血。贫血存在则确定患者的贫血程度、形态学类型，即红细胞指数分类（图1-38、表1-5）。

一般都需要对贫血患者进行骨髓形态学等常规检查，以明确贫血的性质，即对贫血进行进一层的类型评判，如IDA、MA、HA、慢性病贫血。同时，通常根据贫血患者外周血常规检查（包括网织红细胞检查）而得出的初步形态学（红细胞指数）类型；贫血患者网织红细胞（Ret）绝对值增高说明骨髓有反应产生新生红细胞以取代被提前破坏或溶血或失血而丧失的红细胞，Ret低于正常表示骨髓缺乏足够的代偿功能维持失去的或破坏的红细胞抑或是无效造血的结果；或根据随后骨髓检查的结果，对贫血患者进行血清铁、血清铁蛋白、血清叶酸、血清维生素B ₁₂等相关项目测定，进一步确定或证实引起贫血的原因（图1-39～图1-41）。

查明贫血的病因。如IDA需要检查引起缺铁的原因，检查或评估患者的营养状态（如有无生理需要量增加而铁摄入长期不足）、有无慢性失血情况（如妇科病所致的月经过多、消化系统失血性疾病）；MA需要检查或评估患者的营养状态（如有无生理需要量增加而叶酸和维生素B ₁₂摄入长期不足、素食主义者）、有无消化系统疾病（如胃肠道疾病或手术切除胃肠道）；慢性病贫血、慢性炎症性贫血需要检查或评估原发疾病的严重性或对贫血产生的影响度，等等。

还有一些贫血的诊断除了血常规和骨髓形态学常规外，还需要继续检查以明确诊断进一步的类型。如HA还需要相关的溶血性实验室检查，怀疑AIHA需要做Coombs试验，怀疑球形红细胞增多症需要检查红细胞脆性试验，怀疑PNH需要糖水试验、Ham试验和流式细胞CD55与CD59检查；怀疑地中海贫血需要血红蛋白电泳和基因检查；骨髓增生异常综合征和白血病所致的贫血需要进一步检查流式细胞免疫表型、细胞遗传学和分子生物学。

贫血治疗的基本措施见表1-27。

历史是知识沉淀的宝库。对贫血诊断学的发展史做些回顾，可以明白一些事由，有益于我们对专业深度的了解和拓展。

1590年Jansen父子发明显微镜，1665年Hook应用自制的简陋显微镜发现细胞（cell），1838年—1839年德国植物学家Schleiden和动物学家Schwann创建细胞学说（cell theory），成为19世纪自然科学的三大发现之一。显微镜的问世和改进开启了血液学科系统的研究之门。世界上第一位正式描述人红细胞和鱼类红细胞中的核结构是荷兰人Leeuwenhoek（1632—1723），他的论文发表于伦敦皇家学会哲学学报（1674年9月21日），这是世界上第一篇对红细胞描述的正式记载。Donne（1801—1878）和Andral（1797—1876）先驱者们开始描述妊娠性贫血和铅中毒时的红细胞改变，强调应用显微镜观察血液的量和质的变化，并提出常见于年轻女性的萎黄病（chlorosis）红细胞明显比正常人红细胞为小。萎黄病是16世纪中后期被欧洲医生所熟悉的病，实际上就是铁缺乏所致的贫血，至20世纪初期被确认为血中铁含量减少和出现低色素性红细胞为特征的一种疾病，即缺铁性贫血（IDA）。1851年Vierordt发表了第一篇关于计数细胞的论文，1854年Welcker报告了一部分病人的血细胞和血红蛋白量的变化，但因计数血细胞的方法复杂费时而受到应用上的限制，其后又经过Gramer（1855年发明血细胞计数板）、Hayem、Gowers和Neubauer等学者几十年的不断改进，才使之成为可以常规使用的计数方法。并且在同时期或稍晚年代发现血细胞（毛细）吸管（1852—1867年），血红蛋白计（1878—1895年），建立起血细胞计数技术，与血细胞染色的应用建立起的血细胞分类技术一起，开创了血细胞研究和临床应用的新纪元。自1856年开始，Erb及其后的先驱者（如Ehrich，Howell等）报告了他们发现的用某些合成染料染色血液涂片。用这一染色技术描述细胞，不但发现了年轻红细胞（young erythrocytes）或活体染色（supravital stain）识别网织红细胞（reticulocytes），还依据不同的染料或化合物染色的色泽特性鉴识出一个又一个血液细胞和骨髓细胞。显微镜的发明、血细胞计数板的使用和染色方法的建立，推动了血液形态学诊断的快速发展。在19世纪下半叶德国的染料工业得到了迅速的发展，许多合成染料非常有益于病理学家的研究。1879年德国科学家Ehrlich应用纺织染料的混合物染色固定血片，根据染色特征发现了许多白细胞类型，以及恶性贫血的巨幼红细胞和失血后的幼红细胞。1898年Ehrlich和Lazarus介绍三酸（Orange G，甲基绿和酸性品红）混合染色液能清晰地区分白细胞的不同种类，奠定了血细胞形态学的基础；1902年Turk研制成白细胞稀释液，May和Grunwald改良血细胞染色液；1902年Wright、Giemsa改进Romanowsky混合物染色剂，建立起Wright染色法和Giemsa染色法。推动了血细胞定性和定量及其形态学观察的纵深发展，也推动了红细胞疾病，尤其是贫血的类型、性质与病因学上的不断发现与认知。1953年美国的Coulter研发了世界上第一台电子血细胞计数仪，开创了血细胞计数由手工到自动化的新纪元。

骨髓穿刺术由1903年Wolff首创于动物试验，同年Pianess应用于人体。1929年德国Arinkin首次打破仅在患者死后获取骨髓标本的方法，用改进的简便的胸骨穿刺吸引法，在住院病人身上获取胸骨骨髓涂片进行直接的细胞形态学诊断，为骨髓检查奠定了基础。从此，骨髓细胞观察成为血细胞形态学之后的一个非常重要的内容，血液形态学诊断也由外周血进入到骨髓细胞形态学诊断为主的时代。由于血液病诊断找到了根本性方法，从20世纪20年代起，血液形态学进入了一个创新时期，同时也带动了临床血液学的快速发展。至今，骨髓细胞形态学诊断依然是临床诊断和观察血液病最基础、最基本、最适用和最实用的检查项目。

首先是各种各样的造血细胞和非造血细胞相继被发现和鉴定，随之是各种血液系统疾病被认识和发现，血液肿瘤被进一步分类和鉴定。1877年Quincke描述恶性贫血外周血异形红细胞（poikilocytes）形态，Naegeli于1923年在巨幼细胞贫血的外周血涂片中认识中性多分叶核粒细胞及其意义，1932年Tempka和Braun认识骨髓巨变晚幼粒细胞。1916年Lee等报告网织红细胞作为红系增生评估的方法。再生障碍性贫血（AA）的认识始于1888年Ehrlich报道的一例死于严重贫血、发热、出血和中性粒细胞减少的孕妇，尸检为患者骨髓脂肪化而不见造血细胞，与当时认识的由贫血继发的造血病理生理变化相反，而提示为血细胞再生障碍；1904年法国血液学家Chauffard提出“再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）”病名，并于1934年被认识到是一种独立的疾病，外周血为全血细胞减少（pancytopenia），骨髓为全血系列不再生，即骨髓造血不良所致的全血细胞减少症，故在当时又称为全骨髓痨或全骨髓发育不全（panmyelophthisis）。随着病因研究的深入，现代认为AA可能是细胞免疫介导的骨髓造血衰竭症。1906年Zinsser报告另一种先天性疾病，即以皮肤病变为主病累及多系统组织的先天性角化不良症（dyskeratosis congenita，DC）患儿，约一半伴有AA，且多表现为重症，被称之为DC相关性AA（DCAAA），随后Engman和Cole等对此病临床表现又进行了详细的描述，被称为Zinsser-Engman-Cole综合征，为端粒复合物功能异常的X染色体隐性遗传（少数为常染色体遗传）病。1922年Kaznelson将骨髓内红系造血障碍性所致的贫血从AA中分类出来，并对本病进行了详细描述，即纯红细胞再生障碍（pure red cell aplasia，PRCA）或纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplastic anemia，PRCAA），是与自身免疫和胸腺瘤有关的一种贫血，有着临床上的特殊性。PRCA，在历史上曾被称为幼红细胞再生不良（erythroblast hypoplasia）、幼红细胞减少症（erythroblastopenia）、红细胞生成不良（red cell agenesis）、低再生性贫血（hypoplastic anemia）和增生不良性贫血（aregenerative anemia）等。不同于DCAAA的Fanconi贫血为骨髓造血再生障碍（外周血全血细胞减少）伴多发性先天性畸形，于1927年在一个家族的三位兄弟共患病人中被Fanconi发现，这是由一种调节DNA稳定性基因缺陷引起的常染色体隐性遗传病。遗传性纯红细胞再生障碍性贫血，最初于1936年Joseph描述红系造血衰竭进行报道的，1938年Diamond和Blackfan描述为先天性低增生性贫血（遗传性纯红细胞再生障碍），即Diamond贫血或Diamond-Blackfan贫血（综合征），是核糖体合成异常的常染色体显性遗传（少数为隐性遗传）病。1896年细胞生物学家Wilson在他的经典著作 The Cell in Development and Inheritance中首次提出干细胞（stem cell）的概念，但是胚胎干细胞作为第一层次干细胞的假设一直到1981年才被证实。20世纪20～30年代涌现不同的造血理论和造血干细胞（hematopoietic stem cell，HCS）的概念，1961年Till等用小鼠实验首次证明了造血干细胞的存在，随之被发现HSC具有高度自我更新和多向分化能力的两个基本特性，是机体赖以维持生理造血的稳定的主要原因，同时HSC被人们喻为种子细胞进行移植研究以达到治疗AA和白血病的目的，促发了造血干细胞移植、细胞治疗、组织工程和再生医学（regeneration medicine）的起步。随着20世纪60年代对造血干细胞研究的深入，人们对造血微环境也有了进一步的认识，1971年Knospe等提出了AA发病的种子（造血干细胞）和土壤（造血微环境）病变学说，形象地表述了造血（干）细胞与造血环境之间的密切关系。一部分骨髓造血类似于AA的PNH，虽是溶血性贫血，但实际上是一种获得性造血干细胞疾病，是由一个或多个X-连锁基因磷脂酰肌醇聚糖A（phosphatidylinositol glycan class A， PIGA）突变的非恶性克隆性增殖所致。PNH最初于1866年William Gull描述，1882年Paul Stubing认为PNH是与PCH不同的疾病，并用预知性试验验证了他提出的假设，睡眠性血红蛋白尿的发生是因睡眠时呼吸频率减慢、二氧化氮和乳酸积聚使血浆酸化所致。1911年Hijmans van den Berg发现PNH的溶血现象是红细胞的缺陷引起，20世纪30年代后期，Thomas Hale Ham发现了补体介导的PNH红细胞溶血，至20世纪中期，Louis Pillemer才认识到乳酸到补体旁路途径为Ham试验（酸化试验）的基础。Ham建立的Ham试验和Robert Hartmann和David Jenkins建立的糖水（溶血）试验一直以来是PNH的诊断指标。进入20世纪70年代单克隆抗体的问世和90年代流式细胞仪的出现，检测细胞CD55和CD59则成为诊断PNH的新指标。

先天性红细胞生成异常性贫血（congenital dyserythropoietic anemia，CDA）病名由Heimpel和Wendt提出，以红系无效造血、有核红细胞多核和组织铁蓄积以及难治性贫血为特征的遗传性异质性疾病。1968年Heimpel等将CDA分为Ⅲ型。CDAⅠ型由1967年Wendt首先报道，常见于儿童和青少年，为常染色体隐性遗传，早幼红细胞多核较为明显；CDAⅡ型由1962年De Lozzio首先报道，为CDA中最常见类型，常染色体隐性遗传，以中晚幼红细胞多核和酸化血清试验阳性为特征，也被称为酸化血清试验阳性遗传性幼红细胞多核症（hereditary erythroblastic multinuclearity associated with a positive acidified-serum test，HEMPAS）；CDAⅢ型是由1951年的Wolff等报道的常染色体显性遗传病。除了这Ⅲ型外，还有新的类型发现，CDAⅣ型（Benjamin等，1975）、Ⅴ型、Ⅵ型和Ⅶ型，它们的遗传方式有所不同，形态学也有若干差异。

遗传性球形红细胞增多症（HS）是一种红细胞膜缺陷性疾病，最初在1871年由两个比利时医生（Vanlair和Masius）描述，是一组以球形、炸面圈状和渗透脆性增加红细胞为特征的异质性溶血性疾病，在其后20年Wilson和Minkowsky再次报道了一家三代共8例HS；1907年Chauffard报道HS患者红细胞渗透脆性增加和切脾可以纠正贫血和溶血，并提出网织红细胞增多和红细胞渗透脆性增加是HS的主要特征，可以用于诊断；紧接着Ham和Castle研究了该病中脾脏的作用，以及随后发现患者红细胞膜对钠漏失并丢失脂质使膜面积减少，提示本病由红细胞膜缺陷所致，现在明了红细胞膜缺陷是HS的病因。1942年Lyngar认识到患有HS儿童发生的贫血危象常由红细胞生成减少引起，而不是由于溶血增加所致；1948年Owren用“再生障碍危象”这一术语描述骨髓中的一过性红系再生障碍；1939年Opsahl首先发现慢性红系再生障碍（获得性慢性纯红细胞再生障碍）与胸腺瘤有关，这一重要发现促进了这一造血障碍现代概念的形成，即本病主要是一种获得的T细胞或B细胞自身免疫性疾病，多见于成人；而急性红系再生障碍（获得性急性纯红细胞再生障碍或一过性红系再生障碍）主要是B19微小病毒（1975年在输血用血液乙肝抗原的筛检中偶然发现，也是第五病的病因）感染对红系祖细胞的致命损伤（部分是药物和化学物品的细胞毒性或免疫性损伤）所致，多见于儿童，骨髓检查有核红细胞减少，但常见巨大原始红细胞并可见核中暗红色的巨大病毒包涵体。棘形红细胞是一种较多不规则刺状突起的多形性红细胞，1950年Bassen等首先描述一例伴棘形红细胞增多（acanthocytosis）的先天性β脂蛋白缺乏症，其后发现许多不同的遗传性和获得性棘形红细胞增多症，先天性β脂蛋白缺乏症为常染色体隐性遗传。

1904年美国的生理学家Dresbach首先报道椭圆形或卵圆形红细胞增多症，为当时一名正在实验室实习的医学生检查自己血片而发现的。同年Hunter和Adams在一家三代中发现并描述了椭圆性红细胞增多症的临床特征，确认是一种遗传病，即遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）。现在明了HE是一组红细胞膜蛋白异常的遗传性溶血病。遗传性口形红细胞增多症（HST）是一种常染色体显性遗传性溶血病，最早在1961年由Lock等描述，在一例显性遗传的溶血性贫血女孩患者血片中发现红细胞有宽横向裂缝，即口形红细胞，后来发现此病的标记为阳离子转运异常和细胞过多水分，我国在1983年起有此病报道。与HS相对的“遗传性（或先天性）非球形红细胞性溶血性贫血或非球形红细胞增多症（hereditary/congenital nonspherocytic hemocytic anemia，HNSHA/CNSHA）”术语为1950年由Crosby命名，它是指在无应激条件下发生的溶血性贫血，见于G-6-PD缺乏（慢性溶血者）及其他各种红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血，红细胞渗透脆性试验正常，血片中无球形红细胞，不包括其他无球形红细胞的免疫性溶血、膜异常和血红蛋白异常导致的溶血性贫血。G-6-PD缺乏症是20世纪50年代在研究抗疟疾药物伯氨奎宁的溶血作用时发现的；贫血多在应激状态下急性发作，如摄入氧化性的药物和食物，以及感染和新生儿时期。G-6-PD缺乏症虽可在无诱因下发生慢性溶血，但是诱因可以加重溶血，有诱因加重溶血的G-6-PD缺乏症，为CNSHA的Ⅰ型变异型。1961年Valntine等报道3例红细胞丙酮酸激酶（PK）缺乏症引起的遗传性溶血性贫血，这一贫血与Dacie等描述的先天性非球形红细胞增多症Ⅱ型相符。1954年Selwyn和Dacie研究了4例遗传性非球形红细胞溶血性贫血患者的自身溶血试验，红细胞在37℃无菌温育24～48小时后发生自发溶解，结果为2例患者溶血轻度增加，加入葡萄糖则可以防止自发溶血，他们将有这一实验特性者称为遗传性非球形红细胞增多症（以慢性溶血为特征）Ⅰ型，而其他患者的自身溶血不为加入葡萄糖而纠正特性者称为Ⅱ型，但Ⅱ型的自身溶血反应恰为加入ATP而纠正，PK缺乏症（以慢性溶血为典型代表）是其中的一个常见类型。1974年Valentine等首先报道红细胞嘧啶5′-核苷酸酶（pyrimidine 5′-nucleotidase，P5′-N）缺乏症，系常染色体隐性遗传，表现为中度CNSHA、新生儿高胆红素血症和外周血嗜碱性点彩红细胞增多的特点，我国在1990年分别由中山医科大学和长海医院各报道一例红细胞P5′-N缺乏症。至今，已发现四十余种红细胞酶缺乏症，但相当多类型的红细胞酶缺乏无溶血或临床症状。

镰形红细胞（镰状细胞）最早在1910年由芝加哥的Herrick内科医师在一位非洲的贫血病人血液中发现的。该位贫血患者有多次发热、咳嗽，以及下肢溃疡、黄疸和不能耐受体力劳动的病史。Herrick和他的助手实习生Irons对病人进行了细致的临床观察和血片细胞学观察，在显微镜下发现了有核红细胞和细长的镰刀状红细胞；在随后的十年间又报道了2例这种罕见的贫血，1915年Cook和Meyer根据报道的第三例患者的家族史提出了该病的遗传基础问题。1917年Emmel利用体外培养显示，镰形红细胞不是从骨髓释放出来的而是形态上貌似正常红细胞的物理学改变，1922年Mason报道了第四例患者，与已经报道的病例有相似之处后，使用镰状细胞贫血这一病名。1927年Hahn和Gillespie发现细胞镰状变与低氧状态有关，人们才认识到表观正常的红细胞在氧张力下降时转变为镰形红细胞。1933年Diggs将有症状者称为镰状细胞贫血，无症状者称为镰状细胞特性，并发现在约8%的美籍非洲裔后代有镰状细胞特性。1947年Pauling和他的同事证实来自正常、镰状细胞特性和镰状细胞贫血个体的血红蛋白电泳时存在差异，从而确立了世界上第一个证明镰形红细胞性贫血为血红蛋白分子结构异常的“分子病”，开启了血液病分子学诊断时代的序幕。镰形细胞病（HbS病）的历史提醒人们：“铭记临床和实验观察研究的力量，而在疾病机制研究的基础时代，也强调从临床到实验室以及从实验室到临床研究整合的重要意义”，由此时刻提醒我们：结合临床是实验诊断学的重要组成，由多学科信息整合而做出的诊断更为完美。20世纪50年代，Hunt和Ingram测定了成人HbA珠蛋白肽链的序列，发现镰状细胞病的珠蛋白β链第6位的谷氨酸残基被缬氨酸取代，1977年Marotta等揭示了β链珠蛋白基因的第6位密码子的相应改变是GAG→GTG。这种由血红蛋白珠蛋白肽链组成成分的异常，如氨基酸序列中某一正常的氨基酸残基被其他氨基酸所取代或缺失，所致的贫血或无症状者，即为（异常）血红蛋白病（hemoglobinopathies）。不稳定血红蛋白是一组有重要意义的血红蛋白变异体，即血红蛋白分子因珠蛋白肽链氨基酸替换、缺失、肽链延长、结构破坏等而变得不稳定并容易变形沉淀所致的慢性溶血性贫血或无症状者，称为不稳定血红蛋白病。在20世纪40～50年代开始有散发的伴有红细胞包涵体（Heinz小体）的溶血性贫血病例报道，故也称为先天性变性珠蛋白小体贫血；到60年代人们认识到这种红细胞中有不正常的血红蛋白（不稳定血红蛋白），红细胞内的包涵体是自发形成的，并改称为不稳定血红蛋白病（hemoglobinopathies associated with unstable hemoglobin）。1950年Itano和Neel首先报告血红蛋白C病，系β链有变异的异常血红蛋白（第6位谷氨酸残基被置换为赖氨酸或个别氨基酸缺失）与HbS病同属常染色体显性遗传，是继HbS病后被发现的第二个血红蛋白变异病。1950年Itano在研究高加索的一个家系遗传血红蛋白泳速与HbS相同，但异常血红蛋白还原状态下的溶解度则与HbS不同、也无镰形细胞，于是发现血红蛋白D病（HbD病，为β链第121位的谷氨酸残基被谷氨酰胺替代），这是发现的第三个异常血红蛋白病。1954年Etano和Chernoff等两组学者几乎在同时期报告血红蛋白E病（HbE病），是β链有变异的异常血红蛋白（第6位谷氨酸残基被置换为赖氨酸）。HbE病最常见于东南亚地区，因人口迁移也多见于西欧和北美，有可能成为世界上最常见的血红蛋白变异。一部分血红蛋白病同时有珠蛋白肽链数量上的异常，这种异常所致的贫血曾被称为类地中海贫血。至今世界上发现的血红蛋白病已在千种以上，我国也有近百种报道，成为世界上最多见的遗传性红细胞病，但是可喜的是这些（异常）血红蛋白病绝大多数无临床症状或无血液学异常特征。

血红蛋白由α、β、γ和δ四条珠蛋白肽链组成，按其组合式不同构成三种类型血红蛋白：分子结构α2β2组成者为HbA，正常成人中占Hb的95%；α2δ2组成者为HbA2，占2.5%；α2γ2组成者为HbF，占2%以下。HbF又称胎儿血红蛋白或抗碱血红蛋白，在新生儿时期约占Hb组成的90%，随个体发育HbF减少，逐渐被HbA所取代。血红蛋白异常有三种：其一为组成血红蛋白的珠蛋白肽链数量异常，即某一条肽链减少或缺失，而另一条肽链成分相对增多。由这种异常所致的贫血称为地中海贫血（thalassemia），是常见的单基因异质性疾病。地中海贫血也称海洋性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血，笼统归属于血红蛋白病，后者包括珠蛋白肽链数量改变的地中海贫血和珠蛋白肽链结构异常的分子病。1925年Cooley和Lee最先描述了一种发病年龄早伴脾大和骨骼改变的严重贫血；1932年George和Whipple等对该病的病理学作了全面的报道，认为患者都有地中海区域的出身背景，杜撰了一个新词thalassic anemia（地中海贫血），其缩写词为thalassemia。1940年以后，本病的遗传学特征才被充分认识，Cooley和Lee描述本病是常染色体显性遗传缺陷引起血红蛋白A某个珠蛋白肽链合成部分或完全缺失，导致血红蛋白合成障碍而产生的一种贫血。其严重的纯合子状态即为重型地中海贫血，杂合子状态的血液学病变轻，即地中海贫血特性、轻型地中海贫血。现在明了，地中海贫血，除了地中海地区，中东、印度次大陆和缅甸，中国南部至泰国和马来西亚，一直到太平洋岛国的人群中，都有着较高的（异常）基因频率和发病率，还包括这些地区迁移至其他地区的人群。随着近代分子技术（基因检查）的成熟，已被广泛用于遗传性溶血性贫血的诊断和产前诊断，在我国普遍应用PCR等技术鉴别地中海贫血α1和α2基因的缺失或其基因突变。

AIHA是红细胞表面存在不完全抗体和补体使红细胞破坏的获得性溶血性贫血，这一贫血早在1900年就有描述。那时，医生根据网织红细胞增多、球形红细胞增多和红细胞渗透脆性增高就可以诊断溶血性贫血，但不易区分先天性还是获得性。直至1945年Coombs及其同事设计了一种检测红细胞表面抗体的方法，为本病的诊断找到了可靠的依据，这一方法就是有名的Coombs试验（直接反应），对免疫血液学的建立和研究作出了重要贡献。AIHA同时或先后发生血小板减少症者称为Evans综合征。Evans综合征于1949年Evans和Duans最先报道。由寒冷刺激引起的手足发绀、周围血管收缩并偶有血红蛋白尿的冷凝集素综合征（CAS），也称冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD），具有其他溶血病所不同的特征。CAD这一病名最早由Schudotes（Schadoteo）1953年命名，并在当时人们对冷凝集素、溶血性贫血和雷诺样外周血管现象三者之间的不同关系进行了阐述，明确CAD需要与其他获得性溶血性贫血相区分；而最早描述冷凝集素的是1903年的Landsteiner，介导AIHA的冷性自身抗体是在1904年被识别的。冷致病性溶血综合征的自身抗体主要有两种，其一即为冷凝集素（冷性19S IgM抗体），能直接与红细胞产生凝集反应，介导冷凝集素病（为自身抗体能在低于体温的温度下与红细胞直接发生凝聚的慢性AIHA）；另一种为Donath-Landsteiner自身抗体。在这两种冷致病性溶血综合征中，补体在红细胞破坏中起重要作用，因而比温抗体型AIHA更易发生直接的血管内溶血。阵发性寒冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）是成人罕见的自身免疫性溶血性贫血，在受冷后以反复发生溶血伴血红蛋白尿为特征，1904年Donath和Landsteiner最先证实为患者血清中存在补体结合性自身抗体，即D-L型溶血素（冷性7S IgG抗体）并以他们的名字命名。随后发现，PCH也继发于数种病毒感染而常见于儿童或青壮年，表现为急性和自限的溶血。19世纪后半期人们发现先天性梅毒或三期梅毒与本病相关，使之变得常见。由于儿童病毒感染后发生的多是一过性D-L抗体介导的溶血性贫血而无复发性特点，故也有认为称此类溶血性贫血为Donath-Landsteiner溶血性贫血比PCH更恰当。1918年（Sokol）识别兼有温抗体和冷抗体为特点的AIHA，逐渐阐明AIHA不同自身抗体所致的溶血类型、机制和临床特征。1949年Ackroyd在司眠脲紫癜的报道中首次描述药物相关的免疫性血细胞减少症；1953年Snapper及其同事报道了一例服用美芬妥英（mephentoin）后发生免疫性溶血和全血细胞减少，停用该药物后溶血即消失的病例；1956年Harris在其研究中报道了一例血吸虫病患者在使用第二疗程睇波芬中发生免疫性溶血性贫血；1959年Ley等报道青霉素引起的免疫性溶血性贫血；1966年Worlledge首先报道甲基多巴口服后发生溶血。此后，人们相继发现很多药物可以引起Coombs试验直接反应阳性的红细胞破坏机制，并识别了一类药物相关性免疫性溶血性贫血。胎儿和新生儿同种免疫性溶血性疾病（alloimmune hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN）是由于母体来源的免疫球蛋白G（IgG）抗体经过胎盘与遗传有父系抗原（母系红细胞中不存在此类抗原）的胎儿红细胞结合，发生溶血，并由此可以发生贫血、髓外造血、新生儿高胆红素血症（也可以导致胎儿流产、新生儿死亡和残疾）。20世纪50年代前，由于缺乏有效的医学干预措施，近半数Rh型HDFN新生儿死亡或严重致残。这一新生儿疾病，早在17世纪人们就注意到，但直到20世纪30年代和40年代才揭开这一疾病的病理生理机制。1932年Diamond及其同事观察到死胎髓外组织和血液中有许多有核红细胞与胎儿水肿、新生儿贫血和严重黄疸之间有着联系，提示有相同的造血病理生理机制。1938年病理学家Ruth Darrow察觉到一个婴儿因胆红素脑病（核黄疸）去世而推测胎儿红细胞溶血是由于胎儿红细胞诱导母体产生抗体所致。随后，Landsteiner和Weiner发现了Rh因子，Levine及其同事在Landsteiner和Weiner研究的基础上阐明Rh型HDFN的病理生理机制，即胎儿溶血是由于Rh阳性的胎儿红细胞免疫Rh阴性母亲所致。当再次妊娠时，致敏母体产生的抗体经胎盘结合于胎儿Rh阳性红细胞表面，引起胎儿溶血、贫血、水肿和新生儿黄疸。20世纪60～70年代，随着产前和产后应用抗D抗原（抗D）抗体预防Rh致敏的方法，已使HDFN发病率显著下降，相反由非Rh血型系统的红细胞抗原抗体所致的新生儿溶血病则日益受到人们的重视。

1881年Fleischer军医首先发现一位德国士兵在长途行军后发生了血红蛋白尿，随后相继报告长跑后出现血红蛋白尿的病例，并取名行军性血红蛋白尿（march hemoglobinuria），但直到1964年Davidson的报告才有了对这一现象的合理解释：长时间足部用力重导致红细胞破坏（血红蛋白尿、贫血和红细胞碎片）。几乎在同时期，发现和阐明长跑以及剧烈运动后的运动员（运动性血红蛋白尿或运动性贫血，1958）、微血栓形成（微血管性溶血性贫血，Brain and Dacie，1962）、植入人工瓣膜（创伤性心源性溶血性贫血，1954）后出现红细胞碎片和贫血，并将这几种贫血合称为机械性溶血性贫血（红细胞机械性损伤所致的溶血性贫血）或红细胞物理性损伤所致的溶血性贫血，也称为红细胞破碎综合征（red cell fragmentation syndrone，RCFS）。1925年Moschcowitz首先报道血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP），1955年Gasser等首先描述溶血性尿毒症综合征（hemolytic uremic syndroms，HUS），这两种溶血性贫血均与微血栓形成有关。

1941年Gruneberg最早描述鼠血液中含铁的红细胞和幼红细胞的铁粒细胞（siderocytes）；1943年Doniach发现切脾后病人外周血中有含铁的红细胞；1945年Pappenheimer则注意到在切脾后病人的外周血中含有嗜碱性颗粒红细胞；1947年Dacie等将这种比铁为淡的细小颗粒取名为Pappenheimer小体。1954年Kaplan等将胞质中含铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼（红）细胞（sideroblast），并发现溶血性贫血、地中海贫血和巨幼细胞贫血比正常幼红细胞有更多的铁颗粒和铁粒幼红细胞，随之有更多的学者注意到一些病人的铁颗粒常常粗大并呈环核排列，1957年Caroli等首次发表低色素性贫血的血色病（hemochromatosis）患者环形铁粒幼细胞的电镜图，那些细胞线粒体大小和形状变形并有膜断裂。从那时起，就有家族性或遗传性铁粒幼细胞贫血（Cooley，1945）和伴骨髓铁粒幼细胞慢性难治性贫血（chronic refractory anemia with sideroblastic bone marrow）的报告。遗传性铁粒幼细胞贫血（hereditary sideroblastic anemia）也称遗传性铁负荷性贫血（hereditary iron-loading anemia），伴骨髓铁粒幼细胞性慢性难治性贫血即为获得性特发性铁粒幼细胞性贫血（Bjorkman，1956），也称铁利用障碍性或铁利用不良性贫血（sideroachrestic anemia），也随之被发现和阐明。1956年Harris等首先报告对大剂量吡哆醇起反应的铁粒幼细胞贫血，与特发性铁粒幼细胞贫血不同。1961年Heilmeyer等发现低色素小细胞性（与IDA类似）和血清铁增加的先天性运铁蛋白缺乏症（常染色体隐性遗传性疾病），系运铁蛋白基因缺陷导致血中运铁蛋白缺乏或缺少所致。因组织铁（贮存铁）增加或铁过多的血色病（hemochromatosis），为遗传性（原发形式）铁贮存病，最初由1865年Trouseau描述，1889年von Recklinghausen根据患者体内多数器官沉积有来自血红蛋白的铁色素，而取名为血色病。经典的血色病以古铜色皮肤、肝硬化和糖尿病为特征。血色病这一病名也被一直沿用至今，尽管半个世纪以来的使用已经超出其最初的含义，如有血色病 HFE基因突变者不一定有组织损害。1970年认识血色病为常染色体隐性遗传的铁代谢紊乱性疾病；1976年法国的Simon发现本病与第6号染色体短臂上的HLAⅠ类复合物紧密相关，本病的发生与具有特殊类型的HLA单倍体（主要是HAL-A3）相关；1996年Feder等通过基因测序，晶体蛋白分析证实，血色病多数是由 HFE（过去称 HAL-H）突变所致，骨髓无效造血和贮存铁增加。与铁沉积相关的特发性肺含铁血黄素沉积症（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）则以原因不明的间隙性、弥散性肺泡出血，肺含铁血黄素沉积，影像学显示弥散性肺浸润，反复咯血和呼吸困难以及继发性缺铁性贫血为特征。IPH最早由1864年Virchow描述，因患者的肺有大量含铁血黄素沉积，外观呈棕褐色和实变，故也称为特发性肺褐色实变综合征或Ceelen病（Ceelen，1932）。

19世纪早期，法国学者发现某些传染性疾病（如伤寒、天花）伴有小细胞性贫血，随后陆续发现一些慢性感染诸如结核病、肺脓肿，炎症性疾病诸如类风湿关节炎、SLE、炎症性大肠病，肿瘤诸如乳腺癌、淋巴瘤，外科创伤持续1～2个月后，都可以发生类似的贫血——慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）或慢性炎症性贫血。慢性炎症性贫血也称炎症性贫血（anemia of inflammation，AI），包括恶性肿瘤和（炎症性）细胞因子异常的老年人贫血，铁代谢研究显示不同于铁缺乏性贫血和铁增加性贫血的另一类特征：贮存铁增加或正常，细胞内铁减低，血清铁降低，TIBC减低、TF减低。确切地说，ACD与AI的概念不同，ACD是慢性（系统）疾病引起的一组贫血，不一定存在炎症性病变，如内分泌病性贫血、肾病性贫血。在19世纪80年代，Charcot（1881）首次描述甲状腺功能不全性贫血以来，人们就认识到贫血是甲状腺切除后或其他原因导致甲状腺功能减退的一个并发症，贫血多为轻度，极少Hb＜90g/L，贫血原因为异质性。肾病性贫血也一样，从1836年Bright首次描述肾性贫血以来，人们早就认识到贫血是慢性肾衰竭最常见的临床所见，且贫血多较为严重，EPO合成减少是发生贫血的主要原因。这也是过去将慢性病贫血和慢性炎症性贫血，笼统地称为继发性贫血（secondary anemia）或症状性贫血的原因。20世纪前，人们认为脾脏具有神秘的力量，但它与血细胞破坏的关系直至20世纪初期才被认识到。1899年Chauffard提出脾功能亢进增加可以引发溶血，确立了脾功能亢进与血细胞减少之间的关系；同时也推动了治疗性切脾术的展开，如1910年Sutherlan和Burghard首次对HS的脾性贫血，1916年Kaznelson则为一例特发性血小板减少性紫癜患者，实施了切脾治疗。

早在20世纪初期就有许多有关难于治疗的病理性血细胞减少症的报告。1938年Rhoades等报道一组骨髓红系细胞高增生（erythroid hyperplasia）和贫血患者对治疗无反应，并取名难治性贫血（refractory anemia，RA），1942年DiGuglielmo等将这一异常称为慢性红系骨髓细胞增多症（chronic erythremic myelosis），并认为可进展为急性白血病。1942年Chevallier和Colleague将这些血细胞减少症论述为“odo-leukemia”，“odo”为希腊语“开始”、“入口”（threshold）之意，指出病理性血细胞的减少在于白血病的起始。1949年Hamilton-Paterson使用白血病前期性贫血（preleukemic anemia）病名并描述由难治性贫血先行而发展成急性粒细胞白血病的病例。Block和Coworkers于1953年详细介绍了所有系列的血细胞减少症，都可由此先行而后发展成急性白血病，提出了白血病前期（preleukemia，PL）的概念。白血病前期最突出的特点是外周血血细胞减少而骨髓却是增生异常活跃（myelodysplasia），这是一对有悖常理的矛盾。而术语“myelodysplasia”或“myelodysplastic”一词意味着髓系细胞量的异常增生和增生细胞形态与组织结构的异常（克隆性异常）。增生异常细胞又称病态造血细胞（dyshemopoietic cells），多是指有形态学病变的细胞，比如类巨变幼红细胞、多核幼红细胞、多小巨核细胞、微小巨核细胞（micromegakaryocytes）或侏儒巨核细胞（dwarf megakaryocytes）、颗粒缺少（hypogranulation）中性粒细胞。这些细胞也是无效造血形态学的主要组成。20世纪中期后，曾对先行相关的特发性血细胞减少症而后可转为急性白血病的血液学异常，予以广泛的评价，可是许多同义病名或术语也随之伴生。诸如先兆期白血病（herald state leukemia）、难治性贫血、铁利用障碍性贫血（sideroachrestic anemia）、特发性难治性铁粒幼细胞性贫血、伴骨髓增生的全血细胞减少症（pancytopenia with hyperplastic marrow）、骨髓中原始细胞不增多（≤2%）的血细胞减少症——真性白血病前期（true preleukemia）、骨髓原始细胞增多（＞3%）的低原始细胞白血病（oligoblastic leukemia，hypoblastic leukemia）、慢性粒单细胞白血病、伴原始细胞增多的难治性贫血（refractory anemia with excess blast）、冒烟性白血病（smoldering leukemia）、不典型白血病（atypical leukemia）、慢性红血病（chronic erythremia）、白血病前期综合征、获得性异常或病态幼红细胞（胞核生芽、核碎裂和断片、异常分裂、双核和多核、核质发育不同步）生成性贫血（dyserythropoietic anemia）等等。进入20世纪70年代对这些共性表现的血液学异常有了深入的理解和认识，1975年INSERM国际会议将这类疾病命名为造血组织异常增生症（hemopoietic dysplasia，HPD），dysplasia被描述为造血细胞增生异常和细胞学组织结构异常，包含造血细胞数量的增多（异常）和形态（质量）的异常，中文译名有增生异常、造血细胞发育异常、造血细胞发育不良和病态造血等。除了原始细胞外，造血细胞质的改变（形态学异常）意义往往大于单纯数量不明显的变化。1982年FAB协作组以外周血和骨髓的细胞形态学特征为纲，将它们命名为骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS），并进行重新归纳和分类，制定了MDS的FAB分类法。而这一纲包含两层意思：其一为原始细胞数量；其二是病态造血。它们是诊断MDS的两个核心指标。临床上，病名“myelodysplastic syndromes”指那些伴有贫血的病症或造血紊乱（disorders）存在潜在恶性或恶性状态，并能解释特别的和变化的形态学表现以及转化急性白血病的可能概率。1996年又定义了另一类型：伴多系病态造血的难治性血细胞减少症（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD），2001年和2002年WHO增加了伴单系病态造血的难治性贫血等分类，2008年WHO又对MDS进行了若干修正。

诊断学是一门复杂而严肃的学科，从事这一学科的工作者负有特殊的责任与使命。我们应以我国德高望重的著名血液学家和教育家——王鸿利终身教授“做人、做事、做学问”，“尽心、尽力、尽责任”的格言为座右铭，以乐观、敬业和服务的精深与精细，从科学和社会两个方面，尽可能地满足临床和患者的需求。

诊断学的方法很多，用于贫血实验室诊断的技术大致上有以下几个大类。其一是一般血液学检查与形态学诊断技术；其二是维生素B ₁₂、叶酸、铁与EPO等相关造血因子的生化检测技术；其三是溶血性项目检测技术；其四是现代精细方法的技术，包括流式细胞免疫表型检查和分子学方法（如肽链结构分析、基因检查）等。一般血液学和形态学的检验诊断是贫血诊断的基础，也是许多血液病的诊断之本，但经验性医学倚重的工作一生是要与学习相伴随的一生。其他检测技术，包括分子学等精细检查，更是需要专业素质和技术，也需要充实形态学、临床医学和相关学科的基础。因此，诊断学是一种基于运用现有的医学知识为指导和前提，现有的诊断技术为依据，尽可能地作出疾病诊断及病损程度判断的行为。所以，首要是具备职业品质和做人德行，其次是有精湛的技术。如果（我们）有意愿干这一行，就应有甘于（一些）寂寞的准备，有乐于奉献的（一些）精神。正如王鸿利教授曾在《血液学和血液学检验》一书中指出的：“随着医学检验专业的崛起和发展，血液学和血液学检验创建了一个理论-检验-疾病相互结合、紧密联系的新体系，且在实践过程中不断发展、完善和提高，而肩负的血液学检验医师的任务和责任是重大的”。“理论-检验-疾病相互结合、紧密联系的新体系”彰显的是实验诊断学的一种高度和理念。“形态（包括一般血液学检验）和相关常规检查是贫血诊断学的技术之本，紧贴临床（实验室计划和工作展开必须围绕临床；临床表现中的特征评估是实验室诊断极其重要的组成和开端，详见本章第四、第五和第七节）、整合（各个学科信息）诊断是满意临床的质量之根”，反映的是现代血液病诊断的一种创新模式、趋势和服务。我们将它归纳的二十字理念是：紧贴临床、形态为本、整合诊断、满意临床（由整合模式而发出的报告，能使临床得到更好的满意度，同时主动收集客户的反馈信息加以整理和改进）和学术提升（是诊断学自我完善和提升的重要源泉）。诊断报告反映的是实验室的最终产品，而产品的最终质量是由客户反馈的。因此，当我们选择了这一行，有了良好的素质，还需要具备过硬的技术、扎实的相关学科知识和担当的学术重任。只有这样，才会不断地改进和提升实验诊断，对给出的适当而合理的诊断和解释（包括对治疗和预后的影响，危害性评估）最大化。这就意味着我们仍然需要不断地打量自己，静心地勤奋学习、实践与总结。在人选与担当方面也考量着管理者的智慧。

处在每个部门、职能科室和特定的场合，不可避免地会出现一些心理偏向。我们在工作中应理性地认识自我，从多方面看待自己给出的结论的重要性和严肃性。整合多学科信息（必须包括临床特征）不但可以提高诊断的恰当性和合理性，还可以避免一些医事上不利的短暂惯性思维和行为。

在做好诊断的同时，应有意识地积累有意义的标本或检测的信息，除了供教学之用外，需要结合最新的学科进展进行不间断的温习、总结和研究，使经验上升为科学，增强自信与乐观。这既是我们的职责范畴的内容，也是我们高瞻远瞩、有支点和攀点的学术任务。另外，需要做好对本专业历史（如本章第八节）的了解，便于更好地把握我们的今天和明天。