第一节 罕见病研究回顾
虽然罕见病被发现已经有几个世纪，但直到20世纪80年代，罕见病才开始进入政策视野，有关政策才关注病人及家庭因罕见病引起的各种需要。目前，关于罕见病的文献记录很有限（Esen et al., 2011; Carey, 2010）。Reinecke等研究了罕见病在德国的研究经费不足问题，他们指出虽然在检索方面存在巨大困难，他们的试研究结果依旧显示出罕见病研究方面经费不足和相关方面的不平等（Reinecke et al., 2011）；同时，在为数不多的个别疾病方面，文献研究表明了经费投入带来的科学效益。Al－Shahi等比较了罕见神经疾病与非罕见神经疾病（共44种）的投入与科学产出（基于出版物比率即论文数量除以疾病发生率来说），学者对罕见神经疾病，如皮质－纹体－脊髓变性（Creutzfeldt－Jakob Disease，发病率为0.02/100000）和威尔逊氏病（Wilson's Disease，发病率为0.4/100000）比对非罕见性神经疾病，如中风、短暂性缺血（发病率为250/100000）和偏头痛（发病率为1/10）显示出更高的研究兴趣（Al－Shahi et al., 2001）。为了更好地理解罕见病的研究，Heemstra等做了一个更大规模罕见病科学研究产出比的文献研究（Heemstra et al., 2009），图2－1展示了每一种疾病在四个时间段内的平均出版物数量。
从图2－1中可以看出，对于588种罕见病来说，平均出版物数量从1976～1983年的330种增加到2000～2007年的1319种，这说明罕见病研究在科学产出方面从1976年到2007年呈增加趋势。与同时期其他的生物医学研究出版物数量相比并没有显现出统计方面的显著性。这表明，在引入大量的研究项目和支持网络之后，美国、欧洲及其他国家的罕见病研究与一般流行病研究一样有同样速度的发展。然而，自20世纪90年代以来，欧盟通过它的框架计划，资助了大量的研究项目。2007～2010年，欧盟资助了50个研究项目，其中17个集中在基础研究，8个集中在孤儿药的临床或临床前研究（Aymé, 2012）。在美国也可以看到相似的研究趋势。美国国立卫生研究院罕见病研究中心（The National Institutes of Health Office of Rare Diseases Research）统一协调和组织罕见病诊断和治疗方面的进展情况。诸如确立未确诊疾病项目和罕见病临床研究网络等项目以推动罕见病的研发速度。美国1983年通过了《孤儿药品法案》，该法案对罕见病临床研究的基金资助、加速药物注册审批程序、专利保护期限延长、临床研究费用减免税等方面从立法上予以了保证。
图2－1 罕见病科学研究产出
资料来源：Jajeev et al., 2013。
因为罕见病药品的稀缺性，正常的市场销售途径不能弥补诊断、治疗及预防罕见病的医药产品的研发、推广的成本，为了克服这一障碍，几个国家和地区通过专门的立法来推动研究、开发和推广治疗罕见病的药物，这些法案也就是所谓的孤儿药法案——美国于1983年、新加坡于1991年、日本于1993年、澳大利亚于1998年、欧盟和中国台湾于2000年（Franco，2012）予以通过（部分国家见表2－1）。立法的基本原则是罕见病人和其他病人一样应该得到同样的治疗待遇。总体而言，立法的目的是通过行政和经济刺激手段，推动孤儿药的研究和发展。其中最重要的一条规定是市场独家经营权，这一权利在美国规定是7年，欧盟规定是10年。其他的刺激方案包括管理费用的减免和享受免费的科学咨询等。
自1983年《孤儿药品法案》颁布以来，美国已有超过2500个产品被认证为潜在的治疗罕见病的产品并获得了孤儿药的名称，其中针对200多种罕见病的400多个产品还获得了市场准许。对比来看，1983年之前的10年，只有不到10种产品进入市场。欧盟自2000年《孤儿药产品法案》（EU Regulation on Orphan Medicinal Products, OMP）实施以来，70多种孤儿药已经获批进入市场，1000多种药品已经获得孤儿药认证（Franco, 2012;COMP, 2011）。
总的来讲，以孤儿药法案为代表的一系列有利于罕见病治疗的方案在欧美受到高度重视（COMP, 2011）。它们认为包括基础的和临床方面的研究（如病原、诊断、基因等方面）、促进药物的研发与生产（Griggs et al., 2009）等都是缓解病患压力的重要步骤。
中国台湾以推动建立罕见病病友制度化福利服务为目标，出版了一系列有关罕见病方面的研究著作。这些研究主要集中于罕见病立法（《罕见疾病各国法案之比较研究》《罕见疾病社会立法纪念专辑》《罕见疾病防治及药物法》）、罕见病原因探究及照护（《与基因共舞》《罕见疾病营养手册》《罕见疾病父母照护手册》《爱不罕见——绝地花园生命教育手册》《困境与希望——罕见疾病身心障碍者就业之路》《病友照护手册及饮食手册》）以及对罕见病照顾者压力的研究。在这些研究的基础上中国台湾建立了将罕见疾病全部纳入全民健保重大伤病保障范围的制度。
对比之下，我国大陆目前对罕见病的重视程度还远远不够。由于缺乏登记上报机制，因而无法获得罕见疾病的临床转诊、医疗状况等的可靠数据，这给流行病学研究、卫生政策制定带来了困难。钟南山院士曾指出，对罕见病的研究实际上是对常见病研究的切入点，非常有助于对一些常见病和复杂病的研究。因为罕见病多数是单一的基因缺陷，而研究它其实是把复杂的问题简单化，知道了罕见病的基因缺陷在哪里、如何矫正，对研究其他疾病极有帮助。
此外，罕见病药物可能会有多种用途，比如现在证实用于治疗器官移植排斥反应的西罗莫司（又称雷帕霉素）对治疗淋巴管平滑肌增生也有作用，又如阿莫西林本来是治疗感冒发烧的，现在最主要的用途是用于治疗冠心病、高血压等。所以对罕见病药物研究的意义也并不局限于治疗这些罕见病，很有可能会找到治疗其他疾病的药物。