咳嗽、咳痰伴气促1年余，加重半个月—双肺间质性肺炎、肺部感染并感染性休克

主任医师常问实习医师的问题

该病例有哪些临床特点？

答：(1) 61岁男性，病程长。

(2) 临床表现为“咳嗽、咳痰伴气促1年余，加重半个月”，半个月前诉咳嗽较以前增多，活动后气促较以前加重，上三楼感气促，无胸闷、喘息，无夜间阵发性呼吸困难。

(3) 体格检查：胸廓正常对称，肋间隙正常，呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿啰音。

(4) 辅助检查：外院胸部CT提示为双肺弥漫性病变，右上肺少许斑片状模糊影，两肺间质纤维化，考虑间质性肺炎、肺部感染。

(5) 患者于2013年12月2日开始在胸科医院住院治疗，痰找抗酸杆菌6次均为阴性，暂排除结核性感染。

间质性肺炎的诊治现状怎样？

答：各种资料显示，间质性肺炎是一类十分复杂的疾病，治疗难度较大，当发展至肺纤维化后，目前无法完全治愈，有时仅能实现急性期的症状控制，而不能逆转肺纤维化的发展。

间质性肺炎早期、中期、晚期的不同症状表现是怎样的？

答：（1）早期　发病较为隐匿，不易被发现。主要症状有：咳嗽，频繁干咳；呼吸困难，常因急性上呼吸道感染而诱发和加重；体检时在下肺也可听到湿啰音；可有肺气肿及右心衰竭。

（2）中期　进入中期，会出现气短、气喘、气促、呼吸困难的症状，并常伴有令人烦恼的刺激性干咳或咳嗽、咳痰；呈劳力性气促，呼吸浅速，病情呈进行性加重。

（3）晚期　由于肺功能减退、机体缺氧，多已经离不开吸氧。很多患者由于机体缺氧，生活难以自理，甚至无法下地活动，一旦出现感冒、发热、感染等病情，则会随时危及生命安全。本例患者即出现肺部感染后，病情由间质性肺炎急剧恶化至呼吸衰竭，需呼吸机辅助呼吸。

（4）全身表现　除以上肺部主要症状外，随着病情的进行性加重，一些患者还会出现身体乏力、消瘦、食欲缺乏、关节酸痛等伴随症状，伴随症状也会随着病情的发展而不断加重。

本例患者早期诊断是什么？

答：全身性感染、严重感染和感染性休克是患者感染严重程度逐渐加重的连续性描述。全身性感染是患者存在感染灶合并全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；严重感染是指患者在全身性感染的基础上出现1个或1个以上的器官功能障碍；感染性休克是严重感染的特殊类型，循环系统出现功能障碍。本患者在入院时心率103次/分，＞90次/分；白细胞12.3×109/L，中性粒细胞百分比94.0%。两项符合标准即诊断为SIRS。并存在呼吸功能障碍，逐渐出现血压下降，需血管活性药物维持血压。初步诊断为肺部感染合并感染性休克。

为什么没有诊断为心源性休克？

答：顽固性低血压休克是该患者最主要的特征，曾考虑心源性休克，因为入院第三天天冬氨酸氨基转移酶40.8U/L，肌酸激酶62U/L，肌酸激酶MB同工酶34U/L，乳酸脱氢酶344U/L，肌钙蛋白I0.62μg/L，肌红蛋白32.9μg/L，其心脏特异性指标肌钙蛋白I超过0.5μg/L，存在心肌损伤，但患者无明显心电图演变、无冠心病史、无胸痛，主要考虑呼吸衰竭致缺氧，出现心肌损伤，且胸片无肺淤血等心衰改变。而患者入院时缺氧，肺有感染灶，WBC明显升高，降钙素原检测（荧光定量法）0.82ng/ml，有间质性肺炎病史，机体抵抗力较差，故考虑感染性休克可能性较大。

动脉血乳酸监测是否有助于严重感染/感染性休克的早期识别？

答：对于存在可疑感染的患者，血乳酸水平的升高有助于诊断患者严重感染，并且评价患者的预后。正常全血乳酸0.5～1.7mmol/L，入院时乳酸1.72mmol/L，稍高于正常值，有全身性缺氧，但达不到全身组织灌注不良的水平，如其浓度≥4.0mmol/L。在治疗半个月后患者病情并无明显好转时，其血乳酸值1.51mmol/L，也可能是由于患者持续呼吸机辅助呼吸、抗感染、对症支持治疗的干预下，并没有出现组织缺氧。

生物标记物在严重感染/感染性休克早期诊断有什么价值？

答：尽管目前存在全身性感染的生物标记物多种多样，然而单一指标诊断感染的特异性和敏感性都不够高。C反应蛋白（CRP）诊断严重感染的灵敏度为30%～97.2%，特异度为75%～100%，阴性预计值为81%～97%。有专家认为CRP用于严重感染的排除性诊断意义较大。患者入院时超敏CRP高达147.03mg/L，应是患者有明显肺部感染所致。

降钙素原（procalcitionin，PCT）在严重感染时诊断价值较高，尤其是革兰阴性杆菌感染时其诊断价值更大，PCT对于全身性感染诊断价值的灵敏度为74.8%～100%，特异度为70%～100%。PCT在革兰阴性杆菌引起的感染性休克以及全身炎症反应过程中水平会显著升高，且其升高的程度与疾病严重性、感染的严重程度以及病死率呈正相关。Muller等认为，PCT是判断脓毒症患者感染是否得到有效控制的可靠指标，特别是其动态变化过程。患者入院时降钙素原检测（荧光定量法）为0.82ng/ml，而PCT在正常人血中低于0.5ng/ml，查其上次住院（3个月前）时该值为0.07ng/ml；但之后未动态观察，留下遗憾。但是，目前，关于PCT的值尚存在过多争议和矛盾的说法，尚待进一步研究证实其临床价值。

器官功能障碍数目及严重程度是否可用于评估病情及判断预后？

答：多脏器功能障碍综合征/多器官衰竭（multiple organ dysfunction/failure，MODS/MOF）是严重感染/感染性休克最常见的死亡原因。严重感染患者发生器官功能障碍的数目可以用于患者病情严重程度的评估。器官障碍的数目和严重程度，不仅影响重症患者的病死率和住院病死率，也影响患者的远期存活率和生活质量。大量临床研究显示严重感染/感染性休克患者器官障碍程度越重、器官障碍数目越多，患者病死率越高。本患者本次因呼吸衰竭入院，住院过程中出现心功能不全，如心肌损伤指标天冬氨酸氨基转移酶40.8U/L，肌酸激酶62U/L，肌酸激酶MB同工酶34U/L，乳酸脱氢酶344U/L，肌钙蛋白I0.62μg/L，肌红蛋白32.9μg/L；入院时B型钠尿肽前体1524pg/ml，治疗后673.9pg/ml；心电图示ST-T波异常。患者肝肾功能尚可。然其间质性肺炎、肺纤维化、肺部感染致呼吸衰竭，因肺部基础情况差，其呼吸衰竭较难纠正，或呈不断恶化，从而影响其预后。

细菌学结果如何？痰培养出的嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）有何特点？

答：一般细菌涂片检查见革兰阳性球菌，其他嗜肺军团菌血清1型阴性，肺炎支原体阴性，Q热立克次体阴性，肺炎衣原体阴性，呼吸道腺病毒阴性，呼吸道合胞病毒阴性，甲型流感病毒阴性，乙型流感病毒阴性，副流感病毒阴性；真菌涂片检查未发现真菌。

嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）广泛存在于自然界，为条件致病菌，由于其致病力低，临床上一直未引起重视。近年来，随着广谱抗生素和介入性诊疗技术的广泛应用，该菌感染率不断上升，已成为继铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌之后的又一重要非发酵革兰阴性杆菌。

患者存在革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌的混合感染。入院时使用的美罗培南（培能）2周，为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁。后据药敏结果使用哌拉西林治疗。

感染性休克应该与哪些疾病鉴别？

答：感染性休克应与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别。

本例感染性休克患者除有心率增快，血压尚正常或偏低，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下，后期皮肤湿冷，尿量少、甚或无尿。休克晚期出现重要脏器功能衰竭等。心电图示心肌损害和心律失常等改变，渐出现心功能障碍。胸部X线片示散在小片状浸润阴影，逐渐扩展、融合等，呼吸机辅助呼吸下，仍持续处于缺氧状态，不断调整呼吸机参数，仍难以逆转其呼吸衰竭。

心源性休克系心脏搏血功能低下所致，常继发于急性心肌梗死、急性心包堵塞、严重心律失常、各种心肌炎和心肌病、急性肺源性心脏病等。因本例有间质性肺炎、肺纤维化、肺心病，故较难以鉴别。

低血容量性休克多因大量出血（内出血或外出血）、失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。

过敏性休克常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应所致。

神经源性休克可由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起，因神经作用使外周血管扩张、有效血容量相对减少所致。

感染性休克的治疗原则有哪些？

答：(1) 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏。

(2) 病原学诊断：抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。

(3) 抗生素治疗：诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。

(4) 控制感染源：评估和控制感染灶；根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段；若感染灶明确（本例为肺部感染），应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源。

(5) 液体治疗：复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，本例已选择性补入了血浆和白蛋白等胶体液。

(6) 升压药的应用：去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。

(7) 强心药物的应用：充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。

(8) 糖皮质激素的应用：对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。

(9) 机械通气：采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）高于正常，即达到允许性高碳酸血症。

(10) 控制血糖：严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L。

(11) 应激性溃疡的预防：所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。

(12) 支持治疗强度：应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度。

感染性休克患者如何进行抗生素治疗？

答：在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效清创引流和应用广谱抗生素是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。早期有效抗生素治疗可明显改善患者预后：早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克的病死率。早期经验性抗感染治疗不仅需要早期给药，而且覆盖面要广。抗生素可以单用或者联合，其抗菌谱应该能够覆盖可疑病原菌。患者在治疗过程中，每日都需要对抗生素疗效进行评价，以期目标性抗感染治疗以降低细菌耐药、抗生素毒性和治疗费用。抗生素治疗疗程为7～10天，但对于存在感染源引流障碍、多药耐药菌、真菌、病毒感染及免疫功能缺陷的患者，抗生素疗程需要适当延长。

感染性休克患者如何使用血管活性药物？

答：如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征则应使用升压药物。血管活性药物的应用目的主要包括：① 提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标。儿茶酚胺类、加压素类药物大多具有血管收缩作用，能够实现升高血压的目的。② 改善内脏器官灌注。内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点，即使休克患者的血压被纠正，内脏器官依然可能缺氧，可能导致多器官功能障碍综合征。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。

多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量。去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压，与多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药，对于感染性休克顽固性低血压，去甲肾上腺素比多巴胺更加有效；而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效，但可能引发心动过速，增加心律失常的发生。条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压。准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要意义。

本例患者先后使用多巴胺和去甲肾上腺素，患者血压尚可维持正常，但停药即下降，可能与患者心肺功能较差的关系较大。

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的检查、治疗有何不同意见？

答：（1）患者应该完善心脏超声检查以评价其心功能情况，进一步明确有无原发心脏疾病及肺心病情况。可能由于患者在呼吸机辅助呼吸下，至超声科进行检查存在困难而没有进行。可考虑床边心脏超声检查。

（2）如条件允许，可行纤维支气管镜检查，以期取得肺内灌洗液，进一步明确无污染情况下的病原菌。

（3）加强吸痰与引流等措施利于患者的治疗。

（4）加强营养支持治疗，以增强患者自身的抵抗力。

（5）与家人谈话了解其对患者病情的期望及详细告知预后欠佳，患者家属表示已知晓病情，并积极配合诊疗，并对预后已有心理准备。

感染性休克患者如何应用激素？

答：糖皮质激素用于治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。近年的研究显示，大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而应激剂量（中小剂量）、较长疗程的糖皮质激素治疗感染性休克，有利于休克的逆转，改善器官功能损害，降低病死率。糖皮质激素治疗感染性休克疗程一般为5～7天。无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者则继续使用维持量或冲击量。由于患者长期服用糖皮质激素，肾上腺皮质功能处于抑制状态，一旦突然停药，肾上腺皮质功能不能代偿，势必导致严重的并发症，严重时危及生命。对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，不论是否合并感染性休克，都需要继续使用糖皮质激素。本例患者使用糖皮质激素治疗7天，并没有逆转休克，可能是其呼吸功能衰竭难以逆转所致。

如何应用乌司他丁治疗感染性休克？

答：乌司他丁是近年来广泛应用于临床的一种尿胰蛋白酶抑制剂，作为一种新型的免疫调理药物，它通过抑制炎症介质释放，促进抗炎细胞因子释放，抑制白细胞过度激活，阻断细胞因子与白细胞之间的恶性循环，对脓毒症患者的炎症反应失控和免疫功能紊乱具有双向调节作用，从而早期阻断SIRS向MODS的发展。用于感染性休克，可抑制机体炎性细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6和白介素-8的生成和释放；降低β-葡萄糖苷酸酶活性，稳定溶酶体膜；保持超氧化物歧化酶活力，降低丙二醛含量，以减少氧自由基，从而达到对感染性休克的治疗作用。在本例患者的使用中，其对全身炎症反应有明显控制作用。

主任医师总结

（1）关于预后　感染性休克是一种严重的临床综合征，是ICU重要的死亡病因。而肺炎患者一旦出现感染性休克时其病死率大大增加，目前报道其病死率仍高达36.4%～63.2%。老年人由于基础疾病多、全身脏器功能减退，故容易合并肺部感染，有报道发生肺部感染的老年人超过50%，可见老年人是肺部感染的高发人群。而既往研究提示老年（年龄≥65岁）是感染不良预后的危险因素之一，因此老年肺炎患者一旦出现感染性休克，其预后更差。本例患者老年男性，慢性病程急性加重，结合临床表现、体查及实验室检查诊断明确。患者肺功能较差，本次因肺部感染加重了基础病的发展。虽然经积极的呼吸支持、气管插管呼吸机辅助通气等高级生命支持，但最终因呼吸衰竭未能纠正，病情难以逆转，临床死亡。

（2）关于治疗原则　在治疗感染性休克患者时除了注重病因、抗感染治疗、补充血容量、使用血管活性药物等基础治疗外，还应密切观察符合SIRS的数目，定期监测器官功能的变化，积极运用小剂量激素、乌司他丁等抗炎症反应药物维持SIRS/代偿性抗炎症反应综合征（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）平衡，避免出现新器官功能不全的恶性循环。经积极治疗病情仍难以控制，呼吸衰竭一直难以纠正，反复与患者家属交代病情，患者家属表示理解，最终死亡。

（3）预防应激性溃疡　所有严重感染患者都应预防应激性溃疡。有应激性溃疡风险的严重感染/感染性休克患者应常规给予H2受体阻滞药或质子泵抑制药预防应激性溃疡。当患者存在应激性溃疡、消化道出血时，质子泵抑制药的治疗效果要优于H2受体阻滞药。本例患者入院后即开始使用质子泵抑制药，病情进展中未发现溃疡出血等症状。

（4）预防深静脉血栓形成（DVT）　严重感染是DVT的高危险因素。若无禁忌证，应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证（血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血）的患者，推荐使用物理预防措施（弹力袜、间歇加压装置）。对于严重感染且有DVT史的高危患者，应联合应用药物和物理性措施进行预防。本例患者出凝血检查，入院时：凝血酶原时间15.2s，纤维蛋白原4.41g/L，活化部分凝血活酶时间35.0s，凝血酶时间16.2s，D-二聚体（ELISA法）5262ng/ml，D-二聚体偏高；入院2周后凝血酶原时间14.2s，纤维蛋白原3.10g/L，活化部分凝血活酶时间34.5s，凝血酶时间15.0s，D-二聚体（ELISA法）1822ng/ml，较之前有所下降。患者无深静脉血栓形成证据，在治疗中密切观察，加强护理，避免患者长期卧床导致的深静脉血栓形成。宜强化重症监护室中护理的重要性。

（5）营养支持　在诊断严重感染/感染性休克后，在重症监护室坚持给予肠内营养，并通过静脉输注葡萄糖补充热量；并适时予氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆等静脉补入；患者住院过程中，出现低钾血症，经口服、静脉补入得以纠正。

（6）关于感染性休克集束治疗　感染性休克集束治疗是按照循证医学的证据和指南，结合医疗单位的实际情况，将一组感染性休克的治疗方法捆绑在一起的治疗套餐，是一种有效实施指南的方法，可明显降低感染性休克患者的病死率。

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（刘荣　梁子敬）