第二十章 感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉缩窄处的感染临床与病理均类似于感染性心内膜炎。根据病程可分为急性和亚急性，又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。临床以亚急性自体瓣膜感染性心内膜炎多见。

本章重点讲述自体瓣膜心内膜炎。

【概述】

链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。

（一）亚急性

至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。

（1）血流动力学因素。亚急性IE主要发生于器质性心脏病患者，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧，可能与这些处于湍流下部位的压力下降内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长有关。

（2）非细菌性血栓性心内膜炎。心脏瓣膜病或先天性心脏病心内膜的内皮受损，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

（3）短暂性菌血症。各种感染或创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症，循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

（4）细菌感染无菌性赘生物。此取决于发生菌血症之频度和循环中细菌的数量和细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。

细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所。

（二）急性

发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。

【临床表现】

从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。

（一）发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。一般＜39℃，午后和晚上高。头痛，背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，突发心力衰竭者较为常见。

（二）心脏杂音

80%～85%的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

（三）周围体征

多为非特异性，包括：①淤点。以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见。②指和趾甲下线状出血。③Roth斑。为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染。④（sler）结节。为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。⑤Janeway损害。为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

（四）动脉栓塞

栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。

（五）感染的非特异性症状脾大、贫血。

常见并发症有以下几种。

（1）心脏。①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生，其次为二尖瓣和三尖瓣；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位。③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见。④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。⑤心肌炎。

（2）细菌性动脉瘤。多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块。如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊。

（3）迁移性脓肿。多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

（4）神经系统。约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中1/2；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎。

（5）肾脏。大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；③肾脓肿不多见。

【主要检查】

（一）常规检验

（1）尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

（2）血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者常有血白细胞计数增高。红细胞沉降率几乎均升高。

（二）血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在人院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

（三）超声心动图

如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声检查可检出50%～75%的赘生物；经食管超声（TTE）可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。因此，当临床诊断或怀疑IE时，主张行TEE检查，超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合临床。

【诊断依据】

阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。

【鉴别诊断】

应注意与急性风湿热、系统性红斑狼疮、结核病及各种败血症相鉴别。

【治疗要点】

（一）抗微生物药物治疗

为最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

（二）外科治疗

尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种类型IE的死亡率一直为10%～50%。有些威胁生命的心内并发症，对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者的预后。因此，有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。

【预后】

未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高，治愈后的5年存活率仅60%～70%。10%在治疗后数月或数年内再次发病。

【预防】

有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体—肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。

（黄斌 李桂玉）